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10. Un membre du ménage est-il allé en prison ? Oui Non Si oui, inscrivez 1 ___
Maintenant, additionnez vos réponses «Oui» : ____ C’est votre score ACE
QUESTIONNAIRE CYW ACE-Q SUR LES EXPÉRIENCES NÉGATIVES DE L’ENFANCE ENFANT (Autorisation de réimpression dans le cadre du cahier d’activités guidées en cours de réalisation ) À compléter par les parents/tuteurs Date du jour : ___________________________ Prénom de l’enfant : ________________________ Date de naissance : ___________________ Votre prénom : _____________________________ Lien avec l’enfant : __________________ De nombreux enfants vivent des événements stressants qui peuvent affecter leur santé et leur bien-être. Les résultats de ce questionnaire aideront le médecin de votre enfant à évaluer sa santé et à déterminer son orientation. Veuillez lire les affirmations ci-dessous. Comptez le nombre de déclarations qui s’appliquent à votre enfant et inscrivez le nombre total dans la case prévue à cet effet. Veuillez NE PAS cocher ou indiquer les déclarations spécifiques qui s’appliquent à votre enfant. 1) Parmi les affirmations suivantes de la section 1, COMBIEN s’appliquent à votre enfant ? Inscrivez le nombre dans la case
Section 1. À un moment donné depuis la naissance de votre enfant …
• Ses parents ou ses tuteurs ont divorcé. • Il/elle a vécu avec un membre de la famille qui a fait de la prison. • Il/elle vivait avec un membre de la famille qui était déprimé, souffrait de troubles mentaux ou avait fait une tentative de suicide.
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