Do wypełnienia przez rodziców/opiekuna
Dzisiejsza data: ___________________________ Imię i nazwisko dziecka: ___________________________ Data urodzenia: _________________________ Twoje imię i nazwisko: _____________________________ Pokrewieństwo z dzieckiem: ___________________ Wiele dzieci doświadcza stresujących wydarzeń życiowych, które mogą mieć wpływ na ich zdrowie i samopoczucie. Wyniki tego kwestionariusza pomogą lekarzowi Twojego dziecka w ocenie jego stanu zdrowia i ustaleniu wskazówek. Proszę przeczytać poniższe stwierdzenia. Policz, które z nich dotyczą Twojego dziecka i wpisz ich łączną liczbę w odpowiednie pole. NIE WOLNO zaznaczać ani wskazywać, które konkretnie stwierdzenia odnoszą się do Twojego dziecka. 1) ILE poniższych stwierdzeń w części 1 odnosi się do Twojego dziecka? Wpisz tylko liczbę w pole
Część 1: W jakimkolwiek okresie od urodzenia dziecka ...
• Rodzice lub opiekunowie Twojego dziecka rozwiedli się. • Dziecko mieszkało z członkiem gospodarstwa domowego, który odbywał karę pozbawienia wolności. • Dziecko mieszkało z członkiem gospodarstwa domowego, który miał depresję, był chory psychicznie lub próbował popełnić samobójstwo. • Dziecko widziało lub słyszało, jak członkowie gospodarstwa domowego ranią się nawzajem lub grożą sobie zranieniem. • Członek gospodarstwa domowego przeklinał, obrażał, upokarzał lub poniżał Twoje dziecko w sposób, który je przestraszał, LUB członek gospodarstwa domowego zachowywał się w sposób, który sprawiał, że dziecko obawiało się, że może zostać fizycznie zranione. • Ktoś dotykał części intymnych dziecka lub prosił dziecko o dotykanie swoich części intymnych w sposób seksualny. • Dziecko więcej niż raz zostało pozbawione jedzenia, ubrań, miejsca zamieszkania lub nie miało nikogo, kto mógłby je ochronić. • Ktoś popchnął, chwycił, spoliczkował lub rzucił czymś w Twoje dziecko LUB Twoje dziecko zostało uderzone tak mocno, że doznało obrażeń lub miało ślady fizycznej napaści. • Dziecko mieszkało z osobą, która miała problem z pijaństwem lub zażywaniem narkotyków. • Twoje dziecko często czuło się pozbawione wsparcia, miłości lub ochrony.
2) ILE poniższych stwierdzeń w części 2 odnosi się do Twojego dziecka? Wpisz tylko liczbę w pole
Made with FlippingBook Annual report maker