DEMANDE DE PRIX ET DÉLAI DE
LIGNE DE VIE
02.IM.19
VOUS : Société : Adresse :
Contact :
Date :
Téléphone :
Fax :
Email : CHANTIER : Dénomination: Adresse :
VOTRE PROJET LIGNE DE VIE: Longueur totale de la ligne de vie (en m): Angle : Oui
Non
(Préciser les longueurs sur un schéma) Pente de toit inférieure à 15° : Oui
Non
Type de projet : Neuf
Rénovation
TYPE DE STRUCTURE : Béton
Epaisseur (mm) : Epaisseur (mm) :
Classe (C25/30, etc ...) : type (parpaing, etc...) :
Maçonnerie
Type de profil (IPN, IPE, etc ...) : Largeur du profil (mm) :
Métallique
Hauteur du profil (mm) :
Bois
Largeur (mm) :
Hauteur (mm) :
Autre Si présence d’isolant, préciser l’emplacement et l’épaisseur (mm) : Il est de votre responsabilité de vérifier que la structure porteuse est dans la capacité de repren- dre les efforts engendrés par la ligne de vie. TYPE DE FIXATION SOUHAITÉ : Bridage Crapautage Ancrage chimique Contre-plaque Autre (précisez) : ACCÈS : En cas d’accès indirect à la ligne de vie, précisez la distance (m) : TIRANT D’AIR : Merci de préciser votre tirant d’air (obligatoire pour réaliser la note de calcul) : A PRECISER: Etes-vous déjà équipé d’E.P.I. (Equipement de Protection Individuelle) nécessaire pour évoluer sur la ligne de vie (ex. : harnais de sécurité, etc ...) ?
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