FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2024 – 2025
TARIFS DES FORMATIONS :
• Formation de 7 h 150,00 $
• Formation de 3 h 15 min 75,00 $
I NSCRIPTIONS : Titre de la formation 1 : _________________________________ Titre de la formation 2 : _________________________________
Date de la formation : _________________________________ Date de la formation : _________________________________
Total : __________ $
→ Toutes nos formations sont accréditées par la Faculté des Sciences Infirmières et la Faculté de Médecine de l’Université Laval. → Des frais de 30 $ sont exigés pour l’obtention de l’accréditation. → Il sera possible de faire votre demande d’accréditation après la formation. Vous ne devez donc pas inclure ce montant au coût de la formation lors de votre inscription.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX : Nom : _____________________
Prénom : ______________________
Adresse au domicile Numéro et nom de rue : __________________________________________________________________ Ville : ______________________ Province : ______ Code postal : _______ Téléphone au domicile / cellulaire : _______________________________________ Profession : _________________________________ Lieu de travail (préciser le CIUSSS / CISSS si applicable) :_________________________ Téléphone au travail : ____________ Poste : _________ Courriel SSSS*(obligatoire) : ________________________________________________ *Si vous n’avez pas d’adresse courriel SSSS, indiquez-en une autre. MODALITÉS DE PAIEMENT : Chèque (libeller le chèque à l’ordre du « CIUSSS de la Capitale-Nationale – CEVQ ») Carte de crédit (Visa ou Mastercard) Numéro de la carte : _________________________________ Titulaire : _________________________________ Date d’expiration : _______________ CVC : _______________
Veuillez remplir le formulaire et le faire parvenir à : Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (CEVQ)
Hôpital du Saint-Sacrement, 1050, chemin Ste-Foy, local L2-16, Québec (Qc) GIS 4L8 Télécopieur : 418 682-7528 courriel : cevq.formationcontinue.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca
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