164/236 | MÓDULO II
Anexo XIV: Datos familiares
Composición familiar
Parentesco
Nombre
Edad Dedicación Observaciones
Observaciones
Situación familiar
a) La situación de pareja de los padres es de:
1. Matrimonio 2. Separación 3. Viudedad 4. Madre soltera 5. Unión consensuada
b) Si existe separación, la madre o padre con quien convive el niño/a (en las salidas al hogar) tiene nueva pareja: 1. Sí 2. No
c) Los familiares que asumen la responsabilidad sobre el niño/a de cara al recurso son:
1. Ambos padres 2. Padre 3. Madre 4. Abuelos 5. Otros ________________
d) Las salidas del niño/a con la familia (fin de semana o vacaciones) son con:
1. Ambos padres 2. Padre 3. Madre 4. Abuelos 5.- Otros ________________
Observaciones
consejería de políticas sociales y familia • Comunidad de madrid
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