CARDIO H - N°70 / JUILLET 2025
général la quadrithérapie, il y a eu beaucoup de débats à l’ESH sur qui devait être le quatrième acteur. D’un côté, je crois qu’il y a maintenant un niveau de preuves de plus en plus élevé sur la base d’études d’interventions qui suggèrent que le bêta bloquant pourrait être un quatrième allié de choix et la trithérapie pourrait se transformer en quadrithé- rapie avec le bêta bloquant même si on y oppose l’intérêt de la spironolactone mais sur la base d’études qui restent des études finalement peu importantes en nombre de patients, avec une balance bénéfice-risque que l’on discute toujours, puisque la spironolactone entraine des hyperkaliémies, des gynécomasties, donc il y a un nombre de patients qui inter- rompent ce type de médicaments, donc ça c’est intéressant, un vrai débat sur quelle est la quadrithérapie idéale avec une discussion je dirais acharnée entre quatrième molécule bêta bloquant, quatrième molécule antagoniste des récep- teurs aux minéralocorticoïdes. Dr AMARA : Et puis, il y a les nouvelles molécules qui vont arriver. Pr PATHAK : Effectivement, l’histoire est intéressante. bithérapie, trithérapie, quadrithérapie . Dans cet écosystème, on va dire aujourd’hui on définit l’hypertension artérielle résis- tante comme une HTA qui résiste à une trithérapie bien conduite, c’est-à-dire celle dont on parle : un seul com- primé avec les trois molécules à la bonne dose, et bien là c’est effectivement le champ ouvert à l’innovation. Ici la nouvelle famille des inhibiteurs d’aldostérone synthase qui vont bloquer la synthèse de l’aldostérone et finalement agir comme une super spironolactone en agissant en aval sans les effets indésirables, là un antagoniste de l’endothéline qui agit sur une autre voie, vasoconstrictrice, profibro- sante, pro-hypertrophiante et pour lesquelles il y a eu un signal favorable de la FDA. D’un autre côté, des molécules un peu plus en cours de développement, mais très inté- ressantes. Je pense notamment au siRNA, le zilebesiran, une injection tous les six mois avec la possibilité d’avoir un contrôle tensionnel et des résultats ont été présentés là aussi à l’ESH, de même que pour un cousin, le baxdtrostat qui est le chef de file des aldostérone synthase inhibiteurs, les ASI comme on les appelle, avec la présentation à l’ESH des résultats du lorundrostat. Il y a déjà la compétition qui s’annonce de façon importante. Donc oui, beaucoup de nouveaux traitements pharmacologiques dans le domaine, d’où l’importance de disposer d’une trithérapie qui devient “standard of care”. On ne peut pas demander à avoir des nouvelles molécules si le socle n’est pas bien fondé et c’est désormais le cas Dr AMARA : Énorme gratitude car cela nous a permis de faire une très belle revue de cet ESH et de ce que l’on fait aujourd’hui, ce qu’on doit faire aujourd’hui et je suis je pense comme toi impatient d’être dans le futur.
Pr PATHAK : Oui. En général nous dirions que ce qu’on appelle les hy- pertensions sensibles au sel, on leur proposera plutôt des diurétiques, les femmes qui souffrent souvent d’œdèmes des membres inférieurs, surtout en période chaude avec des inhibiteurs calciques on leur proposera plutôt des diu- rétiques, mais de l’autre côté, un hypertendu coronarien, on aurait envie de lui donner plutôt un inhibiteur calcique. Donc effectivement, il y a quand même une personnalisa- tion et des profils de patients qui sont plus répondeurs à l’une ou l’autre de ces thérapeutiques. Dr AMARA : Le nerf de la guerre, c’est l’adhérence. Il est vrai que l’on a eu le remboursement tout récemment en France de trois traitements, trois molécules dans le même comprimé. Pr PATHAK : Ça permet de simplifier cette prise en charge. Je dirais enfin ! C’est-à-dire enfin une trithérapie mise à disposition des prescripteurs français qui associent un IEC, un inhibiteur calcique et un diurétique , donc la trithérapie des recom- mandations. Là aussi, je crois qu’il y a plusieurs points, c’est ce que préconisent les recommandations : les recomman- dations préconisent le passage chez les patients insuffisam- ment contrôlés par une bithérapie d’aller à une trithérapie (sans rentrer dans la polémique sur dosage, etc...), c’est la troisième étape après les règles d’hygiène de vie, la bithé- rapie d’emblée, on va à la trithérapie. Deuxièmement, cette trithérapie ou cette combinaison de médicaments présente un grand nombre d’avantages : le premier étant l’adhésion car on va permettre à ces patients qui prenaient un, deux, trois comprimés de passer à un comprimé par jour. On sait que les patients qui ont une adhésion faible sont ceux qui sont le plus exposés au risque d’hospitalisation ou d’évé- nement. D’ailleurs, durant les différentes présentations, surtout à Milan, il y a eu pas mal de registres et d’études ob- servationnelles qui montrent les méfaits de manque d’ad- hésion au traitement antihypertenseur. Et puis, il y a aussi quand même la pharmacologie, on sait que l’hypertension, c’est une maladie multifactorielle. En associant trois mo- lécules, on tape sur trois systèmes et donc on améliore le contrôle tensionnel. Donc, effectivement, enfin, la disponi- bilité en France d’une trithérapie à haut niveau de preuve remboursée pour le bien de nos patients . Dr AMARA : Et il me semble d’ailleurs, qu’à l’ESH, on a parlé du traite- ment au-delà de la trithérapie, les deux directions seraient la quadrithérapie et après peut-être les innovations et les combinaisons innovantes ? Pr PATHAK : Oui, effectivement. Donc, quand on suit l’algorithme pas à pas des recommandations, après la trithérapie, il y a en
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