Antrag auf Mitgliedschaft bei Alpha1 Deutschland e.V.
Bitte für jedes Mitglied – auch Kinder – einen eigenen Antrag ausfüllen
Bitte alles in Blockbuchstaben ausfüllen
Ich melde mich/mein Kind an, als:
Name:
q Vollmitglied, über 18 Jahre Mindestbeitrag € 30 / Jahr
Vorname:
q Familienmitglied, über 18 Jahre Mindestbeitrag € 15 / Jahr zu Vollmitglied: q Vollmitglied mit mehr als dem Mindestbeitrag: €
Straße, Nr:
PLZ Ort:
Sie wollen Mitglied werden? Dann klicken Sie hier oder nutzen das Formular rechts:
q Betroffenes Kind, unter 18 Jahre
Mobil/Tel:
(kostenfrei, wenn mind. ein Elternteil Vollmitglied ist)
Geb.-Datum:
EMAIL:
Bitte senden Sie uns diese Anmeldung gerne als Email mit Scan- oder Foto-Anhang an: mitgliederverwaltung@alpha1-deutschland.org
Wo es möglich und erlaubt ist, kommunizieren wir per Email. Das ist schneller, spart Kosten und ist ökologischer.
Ich bin diagnostiziert als: Diese Angaben sind freiwillig
q gesund q Lunge q Leber q Haut q Andere Form: Mit Schwerpunkt:
q Keine Angabe q nicht getestet
q PiZZ q PiSZ
q PiMZ q PiMM q Andere Form:
q Ich bin transplantiert
Ich möchte Informationen q über eine Selbsthilfegruppe q per Newsletter Wie haben Sie von uns erfahren?
Die Mitgliedschaft verlängert sich jeweils um ein Kalenderjahr, wenn nicht bis zum 30.09. per Brief oder Email gekündigt wurde. Meine Kontaktdaten dürfen gegebenenfalls an eine Selbsthilfegruppe weitergegeben werden.
Impressum
Bankeinzugsermächtigung Bitte buchen Sie den Mitgliedsbeitrag im Lastschriftverfahren von folgendem Konto ab: Kontoinhaber:
Vorstand: Marion Wilkens Dr.-Ing. Heinz Stutzenberger Peter Hübner Thomas Heimann
Anschrift: Alte Landstr. 3
Herausgeber: Alpha1 Deutschland e.V. Gesellschaft für Alpha-1-Antitrypsin-Mangel- Erkrankte Gemeinnütziger Verein
Bankverbindung: Sparkasse Südholstein IBAN: DE75230510300510160153 BIC: NOLADE 21SHO
Name der Bank:
64579 Gernsheim Tel.: 0800 5894662 info@alpha1-deutschland.org
oooo oooo oooo oooo oooo oo
IBAN:
oooo oo oo ooo
BIC:
Diese Infoschrift dient keinem kommerziellen Zweck und wird an Vereinsmitglieder und Kliniken kostenfrei verteilt. Die Auflage beträgt derzeit rund 3.500 Exemplare. Unser Dank gilt allen, die zum Gelingen dieser Ausgabe beigetragen haben.
q Ich habe die Datenschutzrichtlinie zur Kenntnis genommen und stimme dieser zu (ohne Zustimmung ist keine Mitgliedschaft möglich!)
Datum:
Unterschrift:
Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos wird keine Haftung übernommen. Die mit Namen unterzeichneten Artikel geben persönliche Ansichten wieder. Diese müssen nicht identisch mit denen des Vorstandes bzw. der Redaktion sein. Die Unterstützung durch Wortbeiträge der Mitglieder, Angehörigen, Freunde und Förderer ist ausdrücklich erwünscht.
Alpha1 Deutschland e.V.; Alte Landstraße 3; 64579 Gernsheim; info@alpha1-deutschland.org; Servicehotline: 0800-589 4662
66
67
Made with FlippingBook Ebook Creator