UKOM: Gjør helsetjenestene tryggere
De undersøker alvorlige hendelser i helsevesenet. Ukom har jobben med å gjøre helsetjenesten tryg- gere for pasienten.
narkolepsi etter svineinfluensavaksinen, som er et typisk eksempel på et tema som Søvnforeningen mener at kommi- sjonen burde sett på. Søvnforeningen sendt hele saken om Pandemrixvaksinen til barn i 2009 til UKOM, men selv om de mente det var en systemfeil, var den dessverre foreldet. Så stengte landet, og det begrenset arbeidsmulighetene til den ferske kom- misjonen. Nå har den utarbeidet 25 rap- porter om alt fra overgrep som er for- kledd som behandling, til henvendelser til legevakten som fører til alvorlige hen-
delser fordi ingen forstår hvor syke pasi- entene var. Ukom er ikke godt kjent blant folk flest. Men rapportene brukes i offentlige utredninger, noe som vil si at de tas hen- syn til og forhåpentligvis fører til resul- tater, sier Haas. – Det er spesielt kjekt at helse- og omsorgstjenestene bruker læringsmateri- ellet vårt. Det er de som jobber opp mot pasientene, sier hun.
Georg Mathisen Tekst og foto
– Vi jobber for læring og forbedring, sier Marianne Haas. Hun er påtroppende leder for pasient- og brukermedvirkning i Ukom. Lærer av feil Den statlige undersøkelseskommisjonen undersøker hendelser og andre alvorlige forhold i helsesektoren for å gjøre tjenes- ten tryggere både for pasienter, brukere og ansatte. Kommisjonen spør hva som skjedde og hva som var grunnen til hen- delsen. Ut fra det kommer den med anbefalinger – hensikten er å unngå at det samme skjer igjen. – Vi ser på rammebetingelser. Vi plukker ut enkelthendelser som inngang til et tema, men vi er ikke noe tilsyn, forklarer Haas. Mens Helsetilsynet kan ta tak i enkelthendelser og ulovligheter, går Ukom på systemet. Rapportene fra Ukom ser på hvordan helsevesenet kan I tillegg til informasjon som kommer inn automatisk, ønsker Ukom seg meldinger fra pasienter, brukere og pårørende. – Vi har taushetsplikt, og ingen får vite hvem som har meldt fra, sier Marianne Haas. Hun understreker at kommisjonen ikke hjelper pasienter med enkeltsaker eller vurderer om det som har skjedd, er for- svarlig og lovlig. Her er arbeidsmåten grundig utredning som munner ut i en rapport som det er meningen at helseve- senet skal lære av. – Vi bruker lang tid, finner eksempler på hvor det går galt og legger opp til å lære av feil. Materiellet som vi lager til hver enkelt undersøkelse, kan brukes til denne lære av feilene sine. Ikke enkeltsaker
læringen, forklarer Haas. Overgrep og legevakt
Statens undersøkelses¬kommisjon for helse- og omsorgs¬tjenesten, som er det fulle navnet på Ukom, ble opprettet i 2018. Altså i utgangspunktet for sent til å ta tak i behandlingen av alle som fikk
Marianne Haas er leder for pasient- og brukermedvirkning i kommisjonen som hjelper helsevesenet med å lære av feilene sine.
41
SOMNUS NR 2 – 2025
Made with FlippingBook - Online magazine maker