Servicios dentales, de la vista y de la audición seleccionados
Esta es una póliza de seguro de beneficios limitados para gastos dentales, de la vista y de la audición.
Con cobertura de ManhattanLife Insurance and Annuity Company No disponible en todos los estados.
DVHS-BRSP 0425
La importancia de los servicios dentales | de la visión | de la audición • Ayudan a mantener la calidad de vida • Protección financiera en situaciones imprevistas que son dolorosas, incómodas y costosas • Medicare básico no cubre gastos dentales, de la vista o de la audición
ASPECTOS DESTACADOS DE LOS PRODUCTOS • Personas de 18 a 99 años • Tarifas familiares (incluyen hasta 3 hijos) • Deducible de $0 o $100 (no se aplica a los servicios preventivos) • Beneficios de anteojos, lentes de contacto y audífonos • Renovación garantizada de por vida*
• Elija su dentista (dentro o fuera de la red) • Beneficio máximo por año de póliza de $1,000, $1,500, $3,000, o $5,000 • Beneficio de ortodoncia • Sin períodos de espera para servicios dentales (excepto ortodoncia) • Emisión garantizada *Sujeto a nuestro derecho de modificar las tarifas.
Flexibilidad para elegir…
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Servicios dentales, de la vista y de la audición
Solo servicios dentales
Servicios dentales y de la vista
Servicios dentales y de la audición
La cobertura de servicios dentales, de la vista y de la audición seleccionados de ManhattanLife fue diseñada pensando en usted. Con la capacidad de elegir beneficios específicos, puede personalizar un plan a la medida de sus necesidades.
El 26 % de los adultos en los Estados Unidos tienen caries no tratadas. 1 El 46 % de los adultos de 30 años o más muestran signos de gingivitis. 2
1 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Oral Health Surveillance Report: Trends in Dental Caries and Sealants, Tooth Retention, and Edentulism, United States, 1999–2004 to 2011–2016. (Informe de vigilancia de salud bucal: Tendencias en caries dentales y selladores, retención de dientes y edentulismo, Estados Unidos, 1999–2004 a 2011–2016). Atlanta, Georgia: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.; 2019. 2 Eke P, Thornton-Evans G, Wei L, Borgnakke W, Dye B, Genco R. Periodontitis in US adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009- 2014. JADA. 2018;149(7):576-586 (Periodontitis en adultos estadounidenses: Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición 2009-2014. JADA. 2018;149(7):576-586).
Beneficios del plan
Elegibilidad: de 18 a 99 años Beneficio máximo por año de póliza: $1,000, $1,500, $3,000, o $5,000 Deducible anual de la póliza: $0 o $100 por persona (no se aplica a servicios preventivos)
Dentro de la red Fuera de la red
Servicios preventivos • Exámenes dentales; 2 por año
80 % de la tarifa usual y habitual (Usual and Customary Rate, UCR)
• Radiografías de aleta de mordida; 2 por año • El tratamiento con flúor es para menores de 16 años; 2 visitas por año
100 % de la tarifa contratada
• Limpiezas; 2 por año
Servicios básicos • Evaluación bucal limitada • Consulta de diagnóstico • Tratamiento paliativo de emergencia • Radiografía panorámica • Radiografía periapical
• Servicio básico de restauración
65 % de la tarifa contratada en el 1.º año 80 % en el período posterior 20 % de la tarifa contratada en el 1.º año 50 % en el período posterior 20 % de la tarifa contratada en el 1.º año 50 % en el período posterior Año 1: N/C Año 2 en adelante: 50 %
65 % de la tarifa UCR en el 1.º año 80 % en el período posterior
• Empaste
• Cirugía bucal básica
• Servicio de periodoncia • Extracción no quirúrgica
• Servicio de periodoncia no quirúrgico Servicios de mayor complejidad • Servicio de restauración de
20 % de la tarifa UCR en el 1.º año 50 % en el período posterior 20 % de la tarifa UCR en el 1.º año 50 % en el período posterior
• Servicio de periodoncia
mayor complejidad • Incrustación/recubrimiento/ corona • Servicio de endodoncia
• Servicio de prostodoncia
• Implantes 2
Todos los demás servicios médicamente necesarios (servicios no mencionados anteriormente)
Ortodoncia 1 • Enderezamiento de dientes (para todas las edades) • Máximo de por vida $1,500 2
N/C
Servicios de la vista • Examen de la vista • Lentes simples • Lentes trifocales
60 % de la tarifa UCR en el 1.º año 70 % de la tarifa UCR en el 2.º año 80 % de la tarifa UCR en el período posterior 1 por año
• Refracción • Lentes bifocales • Lentes progresivos
• Lentes de contacto
Máximo de $200 por año
• Marco de anteojos 3
• Lentes con tratamiento antirreflejante
$45; 1 por año $40; 1 por año $15; 1 por año
• Lentes de policarbonato
• Cargo por ajuste de lentes de contacto
Servicios de audición • Examen de audición
• Audífonos y reparaciones o suministros necesarios 1
Máximo de $750 (por oído, por año)
1 Período de espera de 12 meses; 2 Máximo de por vida de $1,500; 3 Período de espera de 6 meses
RED CAREINGTON* Los clientes pueden acceder a la red dental Careington Maximum Care PPO. El uso de la red es completamente opcional. • Los asegurados pueden beneficiarse al elegir un proveedor dental de la red dental Careington. • Los asegurados también pueden consultar al dentista de su elección, incluso si no forma parte de la red dental. • Los descuentos de la red pueden ayudar a extender el máximo del año de la póliza con cargos reducidos. • Puede comunicarse con Careington llamando al (800) 290-0523. Continuamos con nuestra historia de “estar a su lado” a través de nuestra asociación con Careington Maximum Care PPO Dental Network. Nuestra asociación brinda a los asegurados acceso a costos con descuento en una amplia gama de servicios.
Tarifas con descuento para ayudar a que sus beneficios odontológicos rindan más
Acceso a dentistas de calidad en todo el país
Más de 100,000 dentistas en todo el país
Si bien puede elegir su dentista, visitar a un proveedor de la red dental de Careington ofrece mayores ahorros y descuentos. Visite h ttps://manhattanlife.solutionssimplified.com/ para encontrar un dentista de Careington en su área.
*Careington fue fundada en 1979 por dos dentistas y la Oficina de Buenas Prácticas Comerciales (Better Business Bureau, BBB) le otorgó una calificación A+.
Comprender cómo funcionan sus beneficios Dentro de la red
Peter va a su dentista de la red Careington para realizarse un chequeo regular. Tras el examen, el dentista se da cuenta de que Peter necesita un empaste. Afortunadamente, Peter tiene un plan dental con ManhattanLife. Ha alcanzado su deducible anual de $100. Procedimiento: Cargo del proveedor Costo dentro de la red ManhattanLife paga Usted paga Examen dental $150 $35 100 % de los servicios preventivos desde el primer día; $35.00 $0 Empaste $275 $99 65 % de los servicios básicos desde el primer día; (del costo dentro de la red = $64) $35 ($99 - $64) Total $425 $134 $99 $35 Fuera de la red Peter eligió no usar la red Careington y, en su lugar, acude a un dentista fuera de la red para realizarse un chequeo regular. Tras el examen, el dentista se da cuenta de que necesita un empaste. Peter tiene un plan dental con ManhattanLife. Ha alcanzado su deducible anual de $100. Procedimiento: Cargo del proveedor Costo fuera de la red* ManhattanLife paga Usted paga Examen dental $150 $96 80 % de los servicios
$73 ($150 - $77) $111 ($225 - $114)
preventivos desde el primer día; (de la tarifa usual y habitual = $77) 65 % de los servicios básicos desde el primer día; (de la tarifa usual y habitual = $114)
Empaste
$225
$175
Total
$375
$271 $184 *sujeto a los cargos usuales y habituales basados en el código postal 77092 $191
Earl va al oftalmólogo para realizarse un examen de la vista y este le indica usar anteojos. Ha tenido un plan dental y de la vista con ManhattanLife durante más de un año y ha alcanzado su deducible anual. Procedimiento*: Costo ManhattanLife paga Usted paga Examen de la vista $60 70 % en el segundo año $42 $18
Marco de anteojos
Máximo de $200; $200
$250
$50
70 % en el segundo año $81
Lentes
$115
$34
Total
$425
$323 $102 *sujeto a los cargos usuales y habituales basados en el código postal 77092
Después de un período de espera de 12 meses, Brian decide hacerse un examen de audición, ya que ha notado un deterioro auditivo progresivo. Su especialista en nariz, garganta y oído le recomienda a Brian el uso de audífonos para ayudar a aliviar la pérdida auditiva. Al usar la parte del plan correspondiente a la audición, el examen y los dispositivos se hubieran cubierto de la siguiente manera: Procedimiento*: Costo ManhattanLife paga Usted paga Examen de audición $90 Máximo de $750 por oído, por año: $90 $0 Audífonos $1,600 Máximo de $750 por oído, por año: $1,500 - $90 (examen de audición) = $1,410 $190 Total $1,690 $1,500 $190 *sujeto a los cargos usuales y habituales basados en el código postal 77092 *Solo con fines ilustrativos. Los ejemplos de reclamaciones están sujetos a la región geográfica, proveedores fuera de la red y cargos usuales y habituales.
Tarifas mensuales de servicios dentales, de la vista y de la audición seleccionados*
COBERTURA DENTAL Beneficio máximo de $1,000
Deducible de $0
Deducible de $100
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Edad Individual
Familia
Edad Individual
Familia
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
$35.36
$27.93
$38.11 $76.21 $91.14 $138.09 $48.60 $97.19 $133.95 $164.36 $51.79 $103.56 $124.34 $151.30 $54.61 $109.21 $107.70 $126.90 $58.23 $116.46 $110.73 $125.30
$29.15 $58.31 $71.05 $107.19 $37.41 $74.82 $104.25 $127.89 $40.12 $80.24 $96.95 $117.95 $42.42 $84.85 $83.79 $98.81 $45.01 $90.03 $85.69 $97.01
Beneficio máximo de $1,500
Deducible de $0
Deducible de $100
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Edad Individual
Familia
Edad Individual
Familia
$29.86 $31.09 $40.03 $43.04 $45.68 $48.68
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
$37.63
$40.51 $81.03 $96.95 $146.88 $51.85 $103.70 $142.75 $175.19 $55.40 $110.81 $132.80 $161.60 $58.64 $117.28 $115.56 $136.09 $62.76 $125.53 $119.28 $134.93
$62.18 $75.88 $114.43 $80.07 $111.52 $136.80 $86.09 $103.90 $126.40 $91.35 $90.16 $106.29 $97.35 $92.60 $104.81
Beneficio máximo de $3,000
Deducible de $0
Deducible de $100
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Edad Individual
Familia
Edad Individual
Familia
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
$44.08
$34.72
$45.56 $91.11 $111.66 $168.24 $58.71 $117.44 $164.01 $201.18 $63.11 $126.23 $152.66 $185.71 $67.23 $134.45 $132.73 $156.49 $72.33 $144.66 $137.56 $155.68
$35.10 $70.19 $87.17 $130.95 $45.52 $91.03 $128.01 $156.99 $49.21 $98.43 $119.45 $145.30 $52.57 $105.15 $103.86 $122.50 $56.35 $112.70 $107.22 $121.38
Beneficio máximo de $5,000
Deducible de $0
Deducible de $100
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Individual + Cónyuge
Individual + Hijo(s)
Edad Individual
Familia
Edad Individual
Familia
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
$49.06
$37.43
$49.84 $99.66 $123.44 $185.54 $64.43 $128.85 $181.09 $222.08 $69.41 $138.83 $168.60 $205.08 $74.13 $148.25 $146.46 $172.78 $79.89 $159.76 $151.98 $172.03
$38.43 $76.86 $94.58 $142.37 $50.00 $100.00 $139.50 $171.12 $54.19 $108.39 $130.62 $158.93 $58.04 $116.08 $114.43 $134.79 $62.32 $124.65 $118.44 $134.00 *Precios basados en la edad de emisión
Las tarifas familiares incluyen hasta tres hijos. Los hijos adicionales deben pagar la tarifa correspondiente a 3 a 17 años por persona. Las tarifa por covertura están sujetas a cambios. Las tarifas de se determinan en base a el beneficio máximo por año póliza de $1,000, $2,000, $3,000, o $5,000. Tarifa basada en la edad del solicitante mayor. Se aplican exclusiones y limitaciones de beneficios.
CLÁUSULA ADICIONAL DE LA VISTA
Edad
Individual
Individual + Cónyuge* Individual + Hijo(s)
Familia
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
$2.99
$3.81
$7.61
$9.50
$14.50
$8.16
$16.31
$13.25
$22.48
$8.70
$17.40
$12.89
$22.48
$10.15
$20.30
$11.35
$21.75
$10.15
$20.30
$11.35
$21.75
CLÁUSULA ADICIONAL DE AUDICIÓN
Edad
Individual
Individual + Cónyuge* Individual + Hijo(s)
Familia
De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99
$1.01
$0.67
$1.33
$2.59
$3.67
$1.33
$2.67
$3.47
$5.25
$2.50
$5.00
$3.88
$6.67
$3.50
$7.00
$3.91
$7.50
$4.17
$8.33
$3.82
$7.92
*En CA, cónyuge o pareja de hecho registrada; en DC, cónyuge, pareja de hecho o pareja de unión civil; en OR, pareja de hecho
Las tarifas familiares incluyen hasta tres hijos. Los hijos adicionales deben pagar la tarifa correspondiente a 3 a 17 años por persona. Las tarifa por covertura están sujetas a cambios. Las tarifas de se determinan en base a el beneficio máximo por año póliza de $1,000, $2,000, $3,000, o $5,000. Tarifa basada en la edad del solicitante mayor. Se aplican exclusiones y limitaciones de beneficios.
Con cobertura de: ManhattanLife Insurance and Annuity Company Oficina administrativa: 10777 Northwest Freeway, Houston, TX 77092 Teléfono gratuito: 800-669-9030
Esta no es una divulgación completa de las calificaciones y limitaciones del plan. Acceda a nuestro sitio web para obtener una lista completa del producto Servicios dentales, de la vista y de la audición en disclosure.manhattanlife.com . Revise esta información antes de solicitar cobertura. Los montos de los beneficios proporcionados dependen del plan seleccionado. Según los beneficios selecionados las tarifas pueden variar. Números del formulario de la póliza: AK7034 (incluidas las variaciones estatales) Números de formulario de las cláusulas adicionales: AK7034HR, AK7034VR (incluidas las variaciones estatales)
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