Beneficios del plan
Elegibilidad: de 18 a 99 años Beneficio máximo por año de póliza: $1,000, $1,500, $3,000, o $5,000 Deducible anual de la póliza: $0 o $100 por persona (no se aplica a servicios preventivos)
Dentro de la red Fuera de la red
Servicios preventivos • Exámenes dentales; 2 por año
80 % de la tarifa usual y habitual (Usual and Customary Rate, UCR)
• Radiografías de aleta de mordida; 2 por año • El tratamiento con flúor es para menores de 16 años; 2 visitas por año
100 % de la tarifa contratada
• Limpiezas; 2 por año
Servicios básicos • Evaluación bucal limitada • Consulta de diagnóstico • Tratamiento paliativo de emergencia • Radiografía panorámica • Radiografía periapical
• Servicio básico de restauración
65 % de la tarifa contratada en el 1.º año 80 % en el período posterior 20 % de la tarifa contratada en el 1.º año 50 % en el período posterior 20 % de la tarifa contratada en el 1.º año 50 % en el período posterior Año 1: N/C Año 2 en adelante: 50 %
65 % de la tarifa UCR en el 1.º año 80 % en el período posterior
• Empaste
• Cirugía bucal básica
• Servicio de periodoncia • Extracción no quirúrgica
• Servicio de periodoncia no quirúrgico Servicios de mayor complejidad • Servicio de restauración de
20 % de la tarifa UCR en el 1.º año 50 % en el período posterior 20 % de la tarifa UCR en el 1.º año 50 % en el período posterior
• Servicio de periodoncia
mayor complejidad • Incrustación/recubrimiento/ corona • Servicio de endodoncia
• Servicio de prostodoncia
• Implantes 2
Todos los demás servicios médicamente necesarios (servicios no mencionados anteriormente)
Ortodoncia 1 • Enderezamiento de dientes (para todas las edades) • Máximo de por vida $1,500 2
N/C
Servicios de la vista • Examen de la vista • Lentes simples • Lentes trifocales
60 % de la tarifa UCR en el 1.º año 70 % de la tarifa UCR en el 2.º año 80 % de la tarifa UCR en el período posterior 1 por año
• Refracción • Lentes bifocales • Lentes progresivos
• Lentes de contacto
Máximo de $200 por año
• Marco de anteojos 3
• Lentes con tratamiento antirreflejante
$45; 1 por año $40; 1 por año $15; 1 por año
• Lentes de policarbonato
• Cargo por ajuste de lentes de contacto
Servicios de audición • Examen de audición
• Audífonos y reparaciones o suministros necesarios 1
Máximo de $750 (por oído, por año)
1 Período de espera de 12 meses; 2 Máximo de por vida de $1,500; 3 Período de espera de 6 meses
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