Dental, Vision & Hearing Select Spanish Brochure

Tarifas mensuales de servicios dentales, de la vista y de la audición seleccionados*

COBERTURA DENTAL Beneficio máximo de $1,000

Deducible de $0

Deducible de $100

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Edad Individual

Familia

Edad Individual

Familia

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

$35.36

$27.93

$38.11 $76.21 $91.14 $138.09 $48.60 $97.19 $133.95 $164.36 $51.79 $103.56 $124.34 $151.30 $54.61 $109.21 $107.70 $126.90 $58.23 $116.46 $110.73 $125.30

$29.15 $58.31 $71.05 $107.19 $37.41 $74.82 $104.25 $127.89 $40.12 $80.24 $96.95 $117.95 $42.42 $84.85 $83.79 $98.81 $45.01 $90.03 $85.69 $97.01

Beneficio máximo de $1,500

Deducible de $0

Deducible de $100

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Edad Individual

Familia

Edad Individual

Familia

$29.86 $31.09 $40.03 $43.04 $45.68 $48.68

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

$37.63

$40.51 $81.03 $96.95 $146.88 $51.85 $103.70 $142.75 $175.19 $55.40 $110.81 $132.80 $161.60 $58.64 $117.28 $115.56 $136.09 $62.76 $125.53 $119.28 $134.93

$62.18 $75.88 $114.43 $80.07 $111.52 $136.80 $86.09 $103.90 $126.40 $91.35 $90.16 $106.29 $97.35 $92.60 $104.81

Beneficio máximo de $3,000

Deducible de $0

Deducible de $100

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Edad Individual

Familia

Edad Individual

Familia

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

$44.08

$34.72

$45.56 $91.11 $111.66 $168.24 $58.71 $117.44 $164.01 $201.18 $63.11 $126.23 $152.66 $185.71 $67.23 $134.45 $132.73 $156.49 $72.33 $144.66 $137.56 $155.68

$35.10 $70.19 $87.17 $130.95 $45.52 $91.03 $128.01 $156.99 $49.21 $98.43 $119.45 $145.30 $52.57 $105.15 $103.86 $122.50 $56.35 $112.70 $107.22 $121.38

Beneficio máximo de $5,000

Deducible de $0

Deducible de $100

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Individual + Cónyuge

Individual + Hijo(s)

Edad Individual

Familia

Edad Individual

Familia

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

De 3 a 17 De 18 a 39 De 40 a 54 De 55 a 64 De 65 a 74 De 75 a 99

$49.06

$37.43

$49.84 $99.66 $123.44 $185.54 $64.43 $128.85 $181.09 $222.08 $69.41 $138.83 $168.60 $205.08 $74.13 $148.25 $146.46 $172.78 $79.89 $159.76 $151.98 $172.03

$38.43 $76.86 $94.58 $142.37 $50.00 $100.00 $139.50 $171.12 $54.19 $108.39 $130.62 $158.93 $58.04 $116.08 $114.43 $134.79 $62.32 $124.65 $118.44 $134.00 *Precios basados en la edad de emisión

Las tarifas familiares incluyen hasta tres hijos. Los hijos adicionales deben pagar la tarifa correspondiente a 3 a 17 años por persona. Las tarifa por covertura están sujetas a cambios. Las tarifas de se determinan en base a el beneficio máximo por año póliza de $1,000, $2,000, $3,000, o $5,000. Tarifa basada en la edad del solicitante mayor. Se aplican exclusiones y limitaciones de beneficios.

Made with FlippingBook Digital Publishing Software