Gli effetti di un design ergonomico dello scaler per igienisti e pazienti INTRODUZIONE
partner in questo processo. Ne è nata una collaborazione con le aziende leader nel settore dei sensori per sviluppare un sistema personalizzato in grado di quantificare la sensibilità tattile adatta a tutti gli utenti e tipi di design degli scaler, che non interferisse in alcun modo con il lavoro dei professionisti o con gli strumenti testati. OBIETTIVO L’obiettivo del presente studio era confrontare gli Scaler e le Curette ergonomici Harmony™ di Hu-Friedy con gli altri scaler e le altre curette sul mercato per capire quale fosse l’impatto del design del manico sulla forza di presa di uno specialista e sulla risultante forza applicata al dente. PROCESSO DI SVILUPPO - Progetta, Testa, Rivedi È stato adottato un processo di sviluppo simile a quello dell’ingegneria del software. Abbiamo testato una serie di manici attualmente disponibili sul mercato mondiale. I test iniziali hanno contribuito a stabilire dei punti di confronto per uno sviluppo iterativo. Sono stati testati nuovi concept di design. Inoltre, sono state sviluppate per i design futuri quelle caratteristiche risultate più rilevanti, mentre gli elementi non performanti sono stati eliminati. Questo approccio passo passo in termini di progettazione, test e revisione ci ha permesso di progredire rapidamente per quanto riguarda fattori chiave quali la riduzione della forza di presa delle dita e della pressione sul dente. Sono stati raccolti 2.878.320 punti dati. PROGETTO E PARTECIPANTI ALLA RICERCA Questo studio ha confrontato gli Scaler e le Curette ergonomici Harmony™ di Hu-Friedy con altri scaler. Ha misurato la forza di presa dei partecipanti su un dato manico durante lo scaling, nonché la pressione associata risultante applicata alla superficie del dente. Questionari pre e post scaling hanno registrato le credenziali dei partecipanti e le loro preferenze soggettive nei confronti dei diversi scaler. Lo studio ha incluso 50 igienisti dentali abilitati (RDH - Registered Dental Hygienists), di 28-65 anni di età, con un’esperienza lavorativa di almeno 3 anni, provenienti da due continenti. I partecipanti, che sono stati reclutati da terze parti indipendenti, non erano a conoscenza di chi sponsorizzava lo studio, e l’uso regolare o la dimestichezza con gli scaler Hu-Friedy non rappresentava un prerequisito. I partecipanti non presentavano lesioni pre-esistenti a mani o braccia che avrebbero potuto limitare la procedura di scaling.
Per i circa 215.150 igienisti dentali 1 e gli oltre 300.000 assistenti di poltrona 2 degli Stati Uniti, i disturbi muscolo-scheletrici (DMS) rappresentano un rischio professionale, che causa una perdita di reddito per gli specialisti odontoiatrici pari a oltre 41 milioni di dollari l’anno 3 . Questi specialisti registrano un rischio elevato di sviluppare DMS legati al lavoro, dato che lo scaling manuale richiede un movimento ripetitivo, un’elevata forza di presa e complicate posture della mano che vengono assunte per lungo tempo durante il trattamento dei pazienti. Circa il 70% degli igienisti riferisce dolore al polso e alla mano 4 . Per usare uno scaler, gli igienisti adottano una presa a penna modificata, con il pollice appoggiato in posizione opposta rispetto all’indice e al medio. Il manico dello scaler appoggia sul lato radiale dell’articolazione metacarpo-falangea dello specialista. Lo scaling viene effettuato facendo scorrere lo strumento sulla superficie del dente (con le dita, il polso o l’avambraccio, oppure con una combinazione dei tre) lungo l’asse longitudinale del manico dello strumento. Durante lo scaling, il gambo terminale dello strumento è tenuto in parallelo rispetto alla superficie del dente. La lama affilata fatta scorrere sulla superficie del dente rimuove il tartaro 5 . Un’affilatura o una pressione insufficienti possono causare la brunitura del tartaro invece che la sua rimozione. Lo scaling manuale si effettua su diverse superfici dello stesso dente cambiando la posizione del polso o del tronco del dentista oppure utilizzando un altro strumento con un design diverso dell’estremità di lavoro. Poiché lo scaling manuale e il root planing costituiscono circa il 31,3% del tempo di un appuntamento standard 6 , è fondamentale che lo scaler venga progettato ergonomicamente per il comfort dell’igienista e del paziente. Il test fondato sulla Tecnologia TrueFit™ è stato sviluppato a partire dalla necessità di identificare misure chiave in termini di ergonomia per gli strumenti odontoiatrici. Per anni sono stati raccolti feedback e dati qualitativi sul design ergonomico ideale e ciò ha dato nuovo impulso allo sviluppo di un design che lo sia davvero. Stranamente, nei vari input basati sulle opinioni mancava una soluzione che si fondasse sui benefici reali oggetto del test scientifico. HuFriedyGroup ha cercato di individuare parametri oggettivi, come ad esempio la forza di presa e la pressione sul dente, da utilizzare per sviluppare un manico dal design ideale per uno strumento. Nella creazione del sistema di test basato sulla Tecnologia TrueFit™, abbiamo cercato i leader nei settori della tecnologia e dello sviluppo per progettare un sistema che potesse adattarsi ai professionisti e permettere ai nostri ingegneri di creare un processo di sviluppo iterativo. HLB, un’azienda di design pluripremiata, è diventata nostra
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MATERIALI E METODI Disposizione di postazioni di lavoro e Typodont Le postazioni di lavoro permettevano agli igienisti dentali abilitati di regolare la poltrona operatoria e la propria sedia per adattarne l’altezza mantenendo sempre i piedi sul pavimento. Un modello di bocca personalizzato (typodont) è stato montato su una poltrona operatoria con una pinza per simulare la bocca del paziente durante lo scaling (Figura 1). Figura 1. Posizione della mano e del typodont con ubicazione dei sensori di pressione
Nell’esecuzione della prestazione, i partecipanti hanno tenuto gli scaler adottando una presa a penna modificata. Tutti i partecipanti indossavano i sensori per la forza di presa sulla mano dominante per lo scaling. Erano presenti quattro sensori: uno sul pollice, uno sull’indice, uno sul medio e uno sull’anulare. Per accrescere la precisione delle letture, l’indice e il pollice degli igienisti non si sono toccati durante lo scaling. Dopo aver posizionato i sensori, gli igienisti hanno cominciato a effettuare lo scaling sul primo dente utilizzando i diversi campioni di scaler, che sono stati utilizzati tutti uno alla volta. Gli igienisti hanno effettuato lo scaling con ogni scaler come se stessero rimuovendo dal dente tartaro da lieve a moderato. Hanno poi ripetuto il processo di scaling per ogni scaler cinque volte per simulare la reale pratica clinica eseguendo diversi movimenti. Questo intero processo è stato quindi ripetuto su un secondo dente. Misurazioni principali Le misurazioni principali riguardavano: • La forza di presa risultante di un igienista dentale abilitato su un dato manico durante lo scaling • La pressione associata sulla superficie del dente Per gli scopi del presente studio sono state utilizzate le definizioni seguenti: Forza di presa: Pressione applicata dalla mano al manico dello strumento. Misurata in kPa. Pressione applicata al dente: Forza applicata dallo scaler sul dente. Misurata in N. Queste definizioni sono state selezionate per rispecchiare la terminologia comunemente utilizzata nel settore odontoiatrico e possono differire dagli esatti termini ingegneristici, che abbiamo definito. ANALISI STATISTICA Per proteggere l’integrità dei dati e garantire analisi statistiche adeguate, HuFriedyGroup ha fornito i dati a Hanover, una società di analisi indipendente, nonché una delle società di ricerca top 50 per la revisione e l’analisi dei dati. Hanover è leader nel settore delle analisi e lavora con organizzazioni in tutto il mondo presenti nella lista Fortune 500, società emergenti e istituzioni accademiche. Fondata nel 2003, Hanover vanta oltre 300 dipendenti, incluso uno staff di ricercatori, esperti in materia di indagini, analisti, statistici e professionisti sovvenzionati di grande competenza. Questi hanno applicato un rigoroso metodo scientifico ai dati raccolti con la Tecnologia TrueFit™ e li hanno valutati senza pregiudizio alcuno per determinare scoperte chiave e rilevanza statistica. I dati hanno incluso le misurazioni della forza e della pressione di tutti i partecipanti su due denti per tutti i marchi di scaler. Hanno anche acquisito informazioni sull’affilatezza, il peso, il coefficiente di attrito e il diametro del manico dello scaler. Tutti i file sono stati uniti e nessun dato acquisito è stato rimosso dallo studio. Test statistici Per mettere a confronto i diversi scaler sulla base di forza di presa, pressione applicata al dente e affilatezza, oltre ad altre misurazioni,
Materiali Ogni igienista ha ricevuto una confezione di scaler H6/7 nuova e sigillata per i diversi campioni testati. Tecnologia Per determinare l’affilatezza preliminare dei diversi scaler, è stato utilizzato CATRA, un sistema volto a misurare l’affilatezza e la durata. La lama di ogni strumento è stata testata spingendola ripetutamente all’interno di una striscia di test in silicone appositamente calibrata. La necessità di una forza minore per penetrare il mezzo è indice di una lama più affilata. Il sistema basto sulla Tecnologia TrueFit™ utilizza sensori capacitivi altamente sensibili per quantificare in modo affidabile le forze applicate dalla mano umana agli oggetti. Questo sensore è in grado di misurare le pressioni che vanno da un minimo di 0,01 PSI a un massimo di 2.000 PSI. Per mezzo della connettività wireless Bluetooth® , i sensori si collegano a un software nel quale vengono acquisiti dati precisi relativi a forza e pressione. Le immagini del software permettono una visualizzazione di elevata qualità della mappatura della pressione. Oltre ai sensori applicati alla mano, ne esiste un altro di coppia/forza a sei assi integrato nel dente di un typodont che misura sei componenti di forza e coppia applicati al dente (Fx, Fy, Fz, Tx, Ty, Tz). Il sistema basto sulla Tecnologia TrueFit è stato calibrato prima e dopo ogni scaling. Durante il test, il sistema ha registrato 40 misurazioni al secondo. Procedura
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Correlazioni Per analizzare i dati relativi alla Correlazione con il marchio e alla Correlazione con i materiali, sono stati utilizzati i coefficienti di correlazione di Pearson, che hanno indicato la forza e la direzione della relazione lineare tra due variabili. I valori di correlazione vanno da -1 a 1. Una correlazione di 1 indica che le variabili sono perfettamente correlate positivamente e quindi si muovono entrambe nella stessa direzione. Una correlazione di -1 indica che sono perfettamente correlate negativamente e quindi si muovono in direzioni opposte. La Tabella 1 mostra le interpretazioni associate ai valori di correlazione calcolati.
sono stati utilizzati diversi test descrittivi, di correlazione e comparativi. Per identificare i punti di picco della pressione applicata al dente nella direzione Fx, Fy e Fz per ogni combinazione di dentista e marchio di scaler, è stato usato un “algoritmo per l’identificazione dei picchi”. La variabile di picco (pressione massima sul dente per Fx, Fy e Fz) ha permesso un calcolo delle misurazioni per il sottoinsieme di dati in cui la pressione di picco veniva raggiunta nella direzione x, y o z o per l’intero ciclo di scaling. Occorre notare che la pressione di picco per x, y e z di solito si verifica a intervalli asincroni, quindi mentre è possibile calcolare la media di picco Fx, Fy e Fz totale, le correlazioni ad altre variabili potrebbero non essere specificatamente collegate a x, y o z.
Tabella 1. Interpretazioni dei coefficienti di correlazione Coefficiente Scala di correlazione
Interpretazione
Da 0,6 a 1
Positiva e forte
Gli aumenti di una variabile coincidono con gli aumenti di un’altra variabile, mentre le diminuzioni di una variabile coincidono con le diminuzioni di un’altra variabile.
Da 0,2 a 0,59
Positiva e moderata
Da 0,06 a 0,19
Positiva e debole
Da 0,0 a +/-0,05 Da -0,19 a -0,19 Da -0,59 a -0,2
Nessuna e trascurabile
Nessuna relazione
Negativa e debole
Gli aumenti di una variabile coincidono con le diminuzioni di un’altra variabile, mentre le diminuzioni di una variabile coincidono con gli aumenti di un’altra variabile.
Negativa e moderata
Da -1 a -0,6
Negativa e forte
andavano da un minimo di 29,75 kPa a un massimo di 86,19 kPA. Gli Scaler e le Curette ergonomici Harmony™ di Hu-Friedy presentano una riduzione media della forza di presa totale di pollice, medio e indice alla pressione di picco sul dente pari a 55% rispetto alla forza di presa media degli scaler di tutti gli altri marchi (Tabella 2).
RISULTATI Riduzione della forza di presa media
La forza di presa media (misurata in kPA) rappresenta la forza di presa di tutte le letture di pollice, indice e medio alla pressione di picco applicata al dente durante lo scaling. Le misurazioni
Tabella 2. Forza di presa media di pollice, indice e medio ai punti di pressione di picco per marchio di scaler Marchio Forza di presa media totale di pollice, indice e medio (kPa) Aumento rispetto al manico dello scaler Harmony ™ Hu-friedy 29,75 Baseline Concorrente A 61,59 51,7% Concorrente B 86,19 65,5% Concorrente C 62,29 52,2% Concorrente D 63,13 52,9% Concorrente E 58,84 49,4%
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Riduzione nella pressione media applicata al dente La pressione media applicata rappresenta i punti della pressione di picco da tutte le direzione in cui è stata applicata la pressione. Le letture andavano da un minimo di 1,20 N a un massimo di 1,91
N. Gli Scaler e le Curette ergonomici Harmony™ di Hu-Friedy presentano una riduzione pari al 31% nella media delle pressioni di picco rispetto agli scaler di tutti gli altri marchi.
Tabella 3. Punti di pressione media di picco Fx, Fy, Fz
Marchio
Punti di pressione media di picco Fx, Fy, Fz (N)
Aumento rispetto al manico dello scaler Harmony ™
Hu-friedy
1,20
Baseline
Concorrente A
1,49
19,5%
Concorrente B
1,30
7,7%
Concorrente C
1,79
33,0%
Concorrente D
1,91
37,2%
Concorrente E
1,52
21,1%
Correlazioni • Esiste una relazione negativa e debole tra il peso di uno scaler e la forza di presa totale della mano (-0,098). • Esiste una relazione trascurabile tra il peso dello scaler e la pressione applicata al dente (0,013). DISCUSSIONE Studi precedenti Nonostante l’occorrenza frequente e le conseguenze negative dei DMS, sono stati stranamente condotti pochi studi per quantificare la forza di presa esercitata dagli igienisti durante lo scaling o l’influenza del design degli strumenti nella riduzione delle lesioni. Dong et al. hanno misurato il carico dei muscoli della mano e la forza di presa per otto manici di scaler con design personalizzato, forme trasversali (rotonda, esagonale, rastremata rotonda o rastremata esagonale) e diametri del manico diversi (7 mm o 10 mm) 7 . Gli scaler sono stati modificati con l’aggiunta di sensori. I ricercatori hanno scoperto che gli strumenti con una forma rastremata rotonda e un diametro grande (10 mm) riducevano in modo più efficace il carico muscolare e la forza di presa. Rispetto a un manico non rastremato, quello rastremato riduceva la forza di presa dell’11% (da 16,8 a 14,9 N). La forma del manico aveva un grande effetto sul carico muscolare e sulle forze di presa negli strumenti con diametro più grande (10 mm) rispetto a quelli con diametro più piccolo (7 mm). Gli operatori hanno espresso una preferenza per i manici rotondi e non rastremati rispetto agli altri design, forse a causa della familiarità con essi. Occorre notare che il presente studio ha modificato i manici aggiungendo sensori e non ha analizzato la pressione esercitata su un dente o l’efficacia dello scaling nella rimozione del tartaro. Un’analisi di Cochrane ha preso in esame la letteratura peer- reviewed per gli interventi di tipo ergonomico che potrebbero evitare l’insorgere di DMS tra gli specialisti odontoiatrici 8 . Solo due studi hanno soddisfatto gli standard in termini di rilevanza e qualità. Il primo confrontava interventi di tipo ergonomico multifunzionali (consapevolezza dell’ergonomia, formazione, layout della postazione di lavoro, correzione della postura ed esercizio fisico) rispetto a nessun intervento e non ha riscontrato differenze in un periodo di 6 mesi. Il secondo, uno studio
randomizzato controllato, ha paragonato strumenti leggeri dal manico ampio rispetto a strumenti pesanti dal manico stretto per la procedura di scaling in relazione al dolore dell’operatore a gomito e spalla 9 . Non esistevano differenze chiare tra i due tipi di strumenti, sebbene un periodo di follow-up di 4 mesi possa essere stato troppo breve per risolvere un disagio fisico di lunga data. Le pratiche consigliate di frequente per ridurre l’incidenza dei DMS tra gli igienisti dentali comprendono l’utilizzo di strumenti appuntiti con manici rotondi, leggeri, con diametro largo e superfici zigrinate o a taglio 10 . Analogamente, Sanders and Michalak-Turcotte, sulla base di diversi studi di casi, asseriscono che i manici con diametro ridotto, gli strumenti con peso maggiore e le lame smussate concorrono a una forza di presa maggiore 11 e quindi a un rischio più alto di lesioni ripetute. Lo studio HuFriedyGroup A quanto ci risulta, non esistono altri studi che abbiano cercato di correlare la forza di presa, la pressione applicata al dente e i design degli strumenti odontoiatrici esistenti per minimizzare o evitare lesioni all’operatore. Non esistono inoltre studi che abbiano cercato di scoprire la relazione ideale tra la forza di presa e le pressioni di picco raggiunte dall’igienista e la pressione necessaria applicata sulla superficie del dente per rimuovere in modo efficace il tartaro. Di tutti gli scaler testati, solo due avevano un manico con diametri >5 mm, pressapoco la metà del diametro più grande (10 mm) consigliato da Dong et al 7 . Nel presente studio, tutte le correlazioni tra il diametro del manico e la forza di presa erano molto deboli e negative (<0,15). Uno studio pilota condotto da Hayes ha scoperto che i manici degli strumenti in silicone miglioravano considerevolmente il comfort della mano (P<0,001) e teorizzava una possibile riduzione dell’affaticamento relativo 12 . Esistono tuttavia prove di uno studio sulle vibrazioni a dimostrazione che una maggiore rigidità dinamica del metallo aumenta la percezione tattile 13 , che gli igienisti usano per valutare l’efficacia dello scaling. Il ritorno in termini di vibrazioni sensoriali dei manici in silicone era talmente diffuso che gli utenti lo hanno valutato come il peggiore materiale per manici di scaler.
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ALTA TECNOLOGIA, GIUSTO TOCCO Questo studio HuFriedyGroup ha esplorato la complessità dello scaling, focalizzando l’attenzione sullo sforzo degli igienisti e sulla forza di presa necessaria per rimuovere il tartaro da un dente. Gli Scaler e le Curette ergonomici Harmony™ riducono con successo la forza di presa del 65% rispetto agli altri marchi sul mercato, diminuendo al contempo la pressione applicata al dente del 37%. Test dettagliati hanno dimostrato che un design ergonomico high-tech potrebbe fornire il tocco giusto per garantire il massimo comfort senza sacrificare l’efficacia. Riferimenti 1) Bureau of Labor Statistics, U.S. Department of Labor. Occupational Employment and Wages: 29-2021 Dental Hygienists, May 2018. Retrieved from: https://www.bls.gov/ oes/current/oes292021.htm#st. iv Commission on Dental Accreditation. (2019). Find a Program resource. https://www.ada.org/en/coda/find-a-program. Accessed 6 March 2020. 2) Dental hygienists. Occupational Outlook Handbook, 2014-15 Edition. Bureau of Labor Statistics, U.S. Department of Labor website. http://www.bls.gov/ooh/healthcare/ dental-hygienists.htm. Published January 8, 2014. Accessed March 3, 2015.
I pesi degli strumenti testati andavano da 11,855 gm to 24,90 gm, rispetto a quelli valutati da Dong et al. che pesavano 24 gm 7 . Nel nostro studio, le correlazioni tra peso e forza di presa erano negative e deboli; ciò suggerisce la necessità di un’ulteriore ricerca per determinare come il peso degli strumenti sia connesso all’ergonomia e all’efficienza funzionale del design di un manico. Ad esempio, l’orientamento dello strumento può influire sia sulle sensazioni della mano che sull’efficacia dello scaling. Uno strumento più pesante, tenuto in posizione orizzontale, in teoria stanca la mano e il polso, mentre lo stesso strumento tenuto in posizione verticale potrebbe distribuire il peso in modo più vantaggioso per rimuovere il tartaro senza accrescere l’affaticamento. Punti di forza e di debolezza dello studio Il presente studio si è rivelato quello più ampio condotto finora per valutare l’interazione tra un igienista dentale, una serie di scaler disponibili sul mercato e la pressione risultante applicata alla superficie del dente. I dati, relativi a due continenti, fornivano una prospettiva internazionale. Per quanto ci è dato di sapere, lo studio presenta per la prima volta una quantità di prove oggettive da confrontare con ipotesi comuni non testate. Lo studio fissa anche una baseline per paragonare i design dei futuri strumenti ergonomici. Gli sforzi volti a limitare i preconcetti hanno avuto inizio con il reclutamento dei partecipanti, dal momento in cui ai coordinatori del sito è stato consigliato di selezionare i partecipanti senza che questi venissero influenzati da un marchio o un prodotto in particolare. Per proteggere l’integrità dei dati e garantire analisi statistiche adeguate, tutti i dati sono stati analizzati da una società di analisi indipendente altamente qualificata. I partecipanti erano ignari di chi sponsorizzava lo studio e hanno utilizzato scaler di diversi marchi in un ambiente ben controllato. I partecipanti erano però a conoscenza del marchio di scaler utilizzato, poiché i tentativi di nascondere tale informazione ne avrebbero alterato l’integrità funzionale. Siamo inoltre consapevoli dell’esistenza di molti altri fattori, oltre al design e all’uso degli strumenti, che possono avere effetti sui DMS e che questi sono stati in genere studiati in ambito industriale, commerciale o di indennizzo dei lavoratori. Nel settore odontoiatrico, pose statiche o complicate, scarsa mobilità o seduta non corretta dell’operatore, scarsa illuminazione e guanti della taglia errata possono contribuire a lesioni e sforzo muscolare 10 . Un elevato numero di appuntamenti, così come la loro durata e frequenza, aumentano la vulnerabilità fisica dell’igienista; anche l’età e gli anni di pratica clinica hanno dimostrato di contribuire all’aumento del rischio di DMS 10 . Inoltre, gli strumenti con una progettazione ergonomica possono non essere conformi con le preferenze basate sulla formazione e sulla familiarità clinica.
3) Michalak-Turcotte C. Controlling dental hygiene work-related musculoskeletal disorders: the ergonomic process. J Dent Hyg. 2000;74(1):41-48.
4) Hayes MJ, Cockrell D, Smith DR. A systematic review of musculoskeletal disorders among dental professionals. Int J Dent Hygiene. 2009;7:159-165.
5) Laroche C, Barr A, Dong H, Rempel D. Effect of dental tool surface texture and material on static friction with a wet gloved fingertip. J Biomech. 2007;40(3):697-701.
6) Villanueva A, Dong H, Rempel D. A biomechanical analysis of applied pinch force during periodontal scaling. J Biomech. 2007;40(9):1910-1915.
7) Dong H, Loomer P, Barr A, Laroche C, Young E, Rempel D. The effect of tool handle shape on hand muscle load and pinch force in a simulated dental scaling task. Appl Ergon. 2007;38(5):525-531. 8) Mulimani P, Hoe VC, Hayes MJ, Idiculla JJ, Abas AB, Karanth L. Ergonomic interventions for preventing musculoskeletal disorders in dental care practitioners. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):Cd011261. 9) Rempel D, Lee DL, Dawson K, Loomer P. The effects of periodontal curette handle weight and diameter on arm pain: a four-month randomized controlled trial. J Am Dent Assoc. 2012;143(10):1105-1113.
10) Johnson CR, Kanji Z. The impact of occupation-related musculoskeletal disorders on dental hygienists. Can J Dent Hyg. 2016;50(2):72-79.
11) Sanders MA, Turcotte CM. Strategies to reduce work-related musculoskeletal disorders in dental hygienists: two case studies. J Hand Ther. 2002;15(4):363-374.
12) Hayes MJ. The effect of stainless steel and silicone instruments on hand comfort and strength: a pilot study. J Dent Hyg. 2017;91(2):40-44.
13) Ban T. Vibratory Characteristics, Dynamic Mobility and Stiffness of Dental Scalers. Anaheim, CA: Vibrations Inc.; 2018.
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