SEGURO MEDICO
McKibbon Hospitality ofrece cobertura medica a través de United Healthcare (UHC). Usted tiene tres opciones de planes de los que elegir. Para encontrar proveedores participantes, vaya a www.myuhc.com y haga clic en “ Find a Doctor ”, entonces siga los mensajes para completar la búsqueda dentro de la red “ Choice Plus ”. La tabla debajo provee un breve resumen del plan medico ofrecido.
PLAN CON AMPLIACIONES #1
PLAN CON AMPLIACIONES #2
PLAN BASE
PLAN HDHP H.S.A.
DENTRO-DE-RED
Choice Plus
Choice Plus
DEDUCIBLE (su costo de primer dólar por reclamaciones cubiertas dentro de red)
Deducible (Individual / Familia)
$6,600 / $13,200
$4,500 / $9,000
$3,500 / $7,000
$2,500 / $5,000
COASEGURO (su responsabilidad en costos reclamaciones una vez usted haya satisfecho su deducible)
20%
20%
20%
20%
MÁXIMO FUERA DE BOLSILLO (una vez llegue a este, todos los servicios cubiertos dentro de red están cubiertos por el plan)
Máximo Fuera de Bolsillo (Individual / Familia)
$7,130 / $14,260
$6,350 / $12,700
$5,000 / $10,000
$5,000 / $6,850
Deducible, Coaseguro, Costos de Prescripciones y Copagos
Máximo incluye
Deducible, Coaseguro, Costos de Prescripciones y Copagos
CUIDO PREVENTIVO Bienestar, Inmunizaciones, Mamografías, Colonoscopias, etc.
Cubierto 100%, ningún costo para usted
Cubierto 100%, ningún costo para usted
VISITAS DE OFFICINA
Referido Requerido
No
No
Visitas Virtuales (vea la Página 10)
Copago de $10
Copago de $10
Copago de $10
$49
Visitas de Oficina (Enfermedad /Lesión)
Copago de $50
Copago de $45
Copago de $35
Cubierto 80% después de deducible
Visitas de Especialista
Copago de $75
Copago de $60
Copago de $60
Cubierto 80% después de deducible
SERVICIOS DE HOSPITALES
Cubierto 80% después de deducible Cubierto 80% después de deducible
Cubierto 80% después de deducible Cubierto 80% después de deducible
Cubierto 80% después de deducible Cubierto 80% después de deducible
Internado en Hospital
Cubierto 80% después de deducible
Cirugía Ambulatoria
Cubierto 80% después de deducible
Copago de $500
Copago de $500
Copago de $500
Sala de Emergencia
Cubierto 80% despues de deducible
Copago de $75
Copago de $75
Copago de $75
Cuido Urgente
Cubierto 80% después de deducible
EXAMINACIONES DE DIAGNOSTICO
Laboratorio, Rayos X,
Cubierto 100%
Cubierto 100%
Cubierto 100%
Cubierto 80% después de deducible
Cubierto 80% después de deducible Cubierto 80% después de deducible
Imágenes Avanzadas (MRI, CAT, PET, etc.)
Cubierto 80% después de deducible
Cubierto 80% después de deducible
Cubierto 80% después de deducible
Su deducible medico aplica primero, entonces
PRESCRIPCIONES
Al por mayor (Suministrode 30 días) Nivel 1 / 2 / 3 / 4
$20 / $50 / $100 / $200
$20 / $50 / $100 / $200
$20 / $50 / $100 / $200
$10 / $35 / $60
Si
Encomiable a Medicare (Part D)
Si
Si
Si
FUERA-DE-RED 1
Refiera al resumen del plan para detalles. Copias están disponibles dentro de la biblioteca de formulariosen el Portal de Beneficios.
1 Costos están sujetos a balance de factura
Costos de Cobertura Quincenales
$114.56 $293.38 $263.23 $365.10
Empleado Solamente
$ 46.00
$121.92
$161.40
Empleado + Cónyuge
$216.50
$312.23
$350.96
Empleado + Hijo(a)(s)
$197.50
$280.15
$298.32
Empleado + Familia
$236.57
$388.55
$447.15
Recordatorio: no puede eliminar la cobertura fuera de la inscripción abierta a menos que tenga un evento de vida calificado ( QLE ). En la página 3 de esta guía se proveen ejemplos de QLE . Si luego decide que el costo del plan es demasiado alto, no podrá cancelar la coberturani cambiar de plan, ya que esto no es un QLE . Tenga en cuenta que estas reglas y restricciones están establecidas y reguladas por el IRS , no por McKibbon Hospitality.
4
Esta tabla es intencionada solamente para dar a lucir los beneficios disponibles y no debe depender de ella solamente para determinar por completo su cobertura. Si la ilustración de beneficios siguiente está en conflicto de alguna manera con el Descripción Resumida del Plan ( SPD ),el SPD prevalecerá. Es recomendado que usted revise su descripción exacta de servicios y suplementos que están cubiertos,esos los cuales son excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura.
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