SELF-CERTIFICATION OF INCOME
When no other documentation is available, this form is used to document income. Please record undocumented employment income, non-employment income and periods of zero income.
EMPLOYMENT INCOME: Self-certification of my income & employment information is as follows: I have no paystubs, receipts, or other documentation of employment and ÿ My employer has refused or failed to provide requested employment information. ÿ I have asked that my employer not be contacted to verify my employment information because it would adversely affect my employment. ÿ Other: Employer name Rate of pay $ Work days How often paid Work hours Pay for the past month $
Start & End dates Description of work
NON-EMPLOYMENT INCOME: Self-certification of my non-employment income is as follows: Ex. Child Support, Alimony Type of income Amount of income $ Who is income for How often received
ZERO INCOME: Self-certification of my zero income was received as follows: Date zero income began
Why zero income was received and/or how the family was supported
I swear under penalty of perjury , to the best of my knowledge, that the above information is true and correct.
Parent/Guardian Name
Date
Parent/Guardian Name
Date
REV 3/2 4
AUTOCERTIFICACIÓN DE INGRESOS
Cuando no hay otra documentación disponible, este formulario se utiliza para documentar los ingresos. Registre los ingresos por empleo indocumentados, los ingresos no laborales y los períodos de cero ingresos. INGRESOS DE EMPLEO: La autocertificación de mi información de ingresos y empleo es la siguiente: No tengo talones, recibos u otra documentación de empleo y ÿ Mi empleador se ha negado o no ha proporcionado la información de empleo solicitada. ÿ Yo solicite que mi empleador no sea contactado para verificar mi empleo porque afectara mi empleo desfavorablemente. ÿ Otro: Nombre del empleador Tasa de pago $ Días de trabajo Con que frecuencia se paga Horas de trabajo Paga por el mes pasado $ Fechas de inicio y finalización Descripción del trabajo INGRESOS NO LABORALES: La autocertificación de mis ingresos no laborales es la siguiente:p. ej. Manutención de los hijos y pensión alimenticia Tipo de ingresos Cantidad de ingresos $ ¿Para quién es el ingreso La frecuencia recibida CERO INGRESOS: La autocertificación de cero ingresos se recibió de la siguiente manera: Inicio de cero ingresos Por qué se recibió cero ingresos y/o cómo se apoyó a la familia
Juro bajo pena de perjurio , a lo mejor de mi conocimiento, que la información anterior es verdadera y correcta.
Fecha
Nombre del Padre/Tutor
Nombre del Padre/Tutor
Fecha
REV 3/2 4
Page 1 Page 2Made with FlippingBook - professional solution for displaying marketing and sales documents online