\
Se den paa Bagsiden trykte Vejledning.
Perioden Vii— »Vi* 1941.
Ansøgning om Rationeringsmærker for PETROLEUM til Husholdning og andet privat Forbrug i Helaarsbolig.
U ndertegnede, boende
.......... 9?LMAJ*MJL
(Boligens nøjagtige Beliggenhed, jfr. Vejledningen).
..........................................................*................................................................................................................... * der har fast Helaarsbolig paa nævnte Adresse, ansøger herved om Ratio neringsmærker for Petroleum.
Husstanden bestaar regelmæssigt af
Personer, nemlig:
Fødselsaar og -dag
Fulde Navn
............. ..................................... ..................................................................
Følgende Spørgsmaal maa besvares ved Ansøgning om Rationeringsmærker til Kogning: Har De egen selvstændig Lejlighed?................. eller er De Logerende? ......................... Har De egen fuldstændig Husholdning? eller har De kun delvis Husførelse?.. (d. v. s. spiser De paa Restaurant, Pensionat, hos Fa milie eller lign.?) Er der i Lejligheden installeret almindeligt Komfur?...................................... Gas til Kogebrug?............................................ elektrisk Kogeindretning?............... Har De Adgang til Logiværtens Kogeindretninger?............................. ____________________(jfr. Vejledningen)._____________________ For Logerende ønskes oplyst:
Følgende Spørgsmaal maa besvares, saafremt De søger om Rationerings mærker til Belysning: Er der i Ejendommen installeret: elektrisk Belysning? eller Gasbelysning?............. Er der i Boligen installeret:
elektrisk Belysning? eller Gasbelysning?
For Logerende ønskes oplyst:
Har Logivæi'ten elektrisk Lys? eller Gasbelysning? (jfr. Vejledningen).
Foranstaaende Oplysninger er afgivet paa Tro og Love. i L .. & /
(Underskrift)
Udfyldes af Kommunalbestyrelsen (Brændselsudvalget).
Antal Liter Kommunalbestyrelsens (Brændselsud
valgets) Stempel, Dato og Signatur:
Kogning: Grundration...........................
iS
Tillæg for Personer..........
3
B arn etillæ g ........................... Særtillæg ...............................................
Belysning: Grundration .........................
Tillæg for Personer.........................
Udleveret for Perioden Vn — 3Vis 1941.. ^
Nr. 2725. A/S Olaf O. Barfod & Co.s Forlag.
Made with FlippingBook - Online magazine maker