A
Se den paa Bagsiden trykte Vejledning.
Ansøgning om Rationeringsmærker for Petroleum til privat Kogebrug i H elaarsbolig.
Undertegnede ansøger herved om Rationeringsmærker for Petroleum til privat Kogebrug i Helaarsbolig. Til Brug ved Ansøgningens Behandling erklærer jeg herved paa Tro og Love, at jeg er Indehaver (last Beboer) af Boligen (Huset, Lejligheden) beliggende ..... .............................................................................................................
at der i nævnte Bolig ikke er installeret almindeligt Komfur, Gas til Kogebrug eller elektrisk Kogeindretning, 9 o at min Husstand regelmæssigt omfatter V Personer, at min Husstands Beholdning af Petroleum udgør Liter, at jeg har egen Husholdning, at jeg har C Børn under 2 Aar. Yderligere Spørgsmaal?............................................................................................................
194 /
, d.
Underskrift.
Udfyldes af Kommunalbestyrelsen (Brændselsudvalget) Antal Liler
Kommunalbestyrelsens (Brændselsudvalgets; Stempel. Dato og Signatur:
G r u n d r a t i o n ................
y
Tillæg for ^ Personer Tillæg for Børn under 2 Aar
T i l s a m m e n ................ Fradrag ....................... U d l e v e r e t ......................
Nr. 109 A. Provins-Forlaget, Randers.
Made with FlippingBook - Online magazine maker