Boletín No. 16

1-2017(16) COMEGO boletín

1-2017(16) COMEGO boletín

CONTENIDO

Consejo Directivo 2017 - 2018

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Editorial Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros

Dr. Eduardo Sirahuén Neri Ruz Presidente Dra. Josefina Lira Plascencia Vicepresidente Dr. Ranferi Gaona Arreola Primer Secretario Propietario Dra. Esperanza Yáñez Maldonado Segunda Secretario Propietario Dr. René Jaime Toro Calzada Tesorero Dr. Víctor Saúl Vital Reyes Primer Secretario Suplente Dr. Juan Carlos López Jurado Segundo Secretario Suplente Dra. Dalila Adriana Mendoza Ríos Protesorera Dr. Serafín Romero Hernández Vocal de Educación e Investigación Dra. Rosario Valenzuela Tortolero Vocal de Proyección Comunitaria Editor Dr. Raúl Rodíguez Ballesteros Comité Editorial Dr. Mario Martínez Rosique Dr. Octavio Alejandro Hernández Monge Dr. Leonel Alfonso Pedraza González Dr. René Jaime Toro Calzada Director Médico Dr. Estanislao Díaz Barriga Díaz Dr. Emilio Valerio Castro Vocal de Ejercicio Profesional

mensaje del presidente del comego de toma de posesión pronunciado en la ceremonia del LXXII aniversario Dr. Eduardo S. Neri Ruz TEMA CENTRAL Preeclampsia, es posible su ¿predicción y prevención? en la actualidad Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros

ESPECIALIDAD Tamizaje del cáncer cervicouterino Dr. Ángel Germán Heredia Caballero Tema de Histórico Centenario de la Escuela Médico Militar Dr. Antonio Moreno Guzmán

Primicias bibliográficas Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros

Director Administrativo C.P. Eduardo Martínez Aguilar Diseño Editorial Erick D. Rueda Martínez T. I. Victor J. Medina Aguilar

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C. Torre WTC Montecito No. 38 | Piso 29 Oficina 21 Col. Nápoles México, D.F. 03810 | Tels.: 9000-3160 www.comego.org.mx informacion@comego.org.mx

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EDITORIAL

Es un gran gusto saludarte y darte la bienvenida en este boletín del Colegio mexicano de especialistas en Ginecología y Obstetricia, como tu sabes iniciamos un nuevo ciclo, aprovechamos la oportunidad del mismo para invitarte a que revises la información que sea vertida en el mismo, si tienes el deseo de publicar o hacer notar en forma propositiva un tema de tu interés, o alguna idea para innovarlo o hacerlo mas atractivo lo consideraremos en forma seria, con el fin de hacerle mejoras. Al igual si sientes alguna discrepancia, en algún tema atenderemos tu solicitud en forma amable. Trataremos de balancear los temas en las distintas subespecialidades como los son Medicina Materno-Fetal, Ginecología-Oncológica, Uroginecología, Biología de la Reproducción, con el fin de interesar a los lectores en las áreas de su especialidad y que estén enterados de otras novedades en la Ginecoobstetricia en forma rápida y contundente. En este número hemos incluido un tema controversial como es la detección y prevención de la preeclampsia, el tamizaje del cáncer cervicouterino y el centenario de la Escuela Medico Militar, esperemos sean de su agrado , así como algunas primicias bibliográficas. El Colegio mexicano de especialistas en Ginecología y Obstetricia con el afán de ofrecer beneficios adicionales a todos sus miembros , tiene establecido un Seguro de Vida con Metropolitana Compañía de Seguros de Vida ,S.A., con una cobertura de 100,000 pesos, cuya prima es cubierta íntegramente por el COMEGO, sin que esto represente un cargo adicional para ti, vale la pena destacar que este seguro además de gratuito para los colegiados, tiene características que lo hacen único: Es vitalicio , el socio que tiene seguro vigente tiene la posibilidad de seguirlo renovando año con año a pesar de sobrepasar la edad limite, siempre y cuando no se interrumpa la colegiación, se puede ingresar antes de los 70 años de edad.

El pago se realiza en los siguientes 7 días hábiles a partir de que se ingresen a la compañía los documentos para la declaración.

Es importante llenar correctamente tu solicitud y designar tus beneficiarios y entregar el original en las oficinas del COMEGO, este te notificará la emisión de la póliza, o si se diera el caso, el por que del rechazo. Si eres colegiado y no has realizado el trámite, te invito a hacerlo a la brevedad posible para obtener este beneficio gratuito. Recuerda, nadie de nosotros tiene la vida comprada y dejar una ayuda a la familia es de suma importancia.

Aprovecho nuevamente para enviarte un cordial saludo y recuerda:

Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros Editor

PERTENECER Y HONRAR A NUESTRA NOBLE PROFESIÓN A TRAVÉS DEL COLEGIO MEXICANO DE ESPECIALISTAS EN GINECOLOGÍAY OBSTETRICIA ES UN HONORY UN PRIVILEGIO, UN PUEBLO EDUCADO SERÁ UN PUEBLO LIBRE.

rrbdurango56@gmail.com

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mensaje del presidente del comego de toma de posesión pronunciado en la ceremonia del LXXII aniversario Dr. Eduardo S. Neri Ruz

Buenas noches, es un gusto para mi poder dirigirles un breve comentario en esta significativa celebración del septuagésimo segundo aniversario del COMEGO y en esta ceremonia, un honor al tomar la responsabilidad conferida por la postulación y el voto de los colegiados. Con el avance que ha tenido el colegio gracias a nuestros compañeros colegiados y los consejos directivos que me han precedido, trabajaré para consolidar el desarrollo del COMEGO, tanto en el área académica como en el desarrollo profesional de nuestros socios, continuaré cautelosamente las lineas de trabajo y proyectos que me heredan el presidente saliente y los precedentes, con el ambicioso trabajo demis vocales en educación e investigación, desarrollo profesional y proyección comunitaria. También estoy redireccionando la estrategia de funcionamiento del colegio con modificaciones en su orgánica que harán más eficiente nuestro trabajo, por supuesto, contando con el apoyo de los nuevos comités y de los miembros del consejo directivo, además planeando en conjunto con la vicepresidente, la transformación informática del colegio y colocar al COMEGO prácticamente en todos los dispositivos electrónicos de cómputo de nuestros colegiados, y que estos proyectos deberán estar funcionando en su totalidad para el año 2020 Quiero afianzar nuestra posición como el mejor colegio médico de México, mediante la invitación al programa académico de los más distinguidos especialistas de nuestro país y traer, dentro de nuestras posibilidades, a los mejores académicos de los paises amigos; también siendo incluyente con las diferentes escuelas de calidad en la formación de ginecoobstetras, y quienes quieran participar positivamente en nuestro desarrollo. Tengo la convicción que COMEGO ya puede ofrecer sus productos y servicios mas allá de nuestras fronteras, e incursionaré en la oferta de nuestros productos en latinoamérica. No será en mi ejercicio una prioridad el recaudar recursos financieros, sino mejorar el aprovechamiento de nuestro patrimonio, invirtiendo incluso en inmuebles, ya necesarios, para el crecimiento del COMEGO. Así mismo que el colegio cumpla su función social y se integre a la categoría de las organizaciones socialmente responsables.

Tengo proyectado el establecer un fideicomiso para apoyar a los colegiados mayores de 75 años para la complementación en caso necesario de los gastos en la atención de su salud.

También refrescaré a los proveedores de los diferentes servicios del COMEGO, mediante licitaciones adecuadas donde puedan acceder los proveedores de mejor calidad y asi darle un mejor nivel de servicios y convivencia a nuestros colegiados. Finalmente a todos los colegiados y en especial a los integrantes del actual consejo directivo, y a mis compañeros de la administración del colegio, les quiero citar a un Teniente de la marina norteamericana de los años 40 del siglo pasado, quién después de hacer estudios universitarios quiso entrar a las fuerzas armadas para defender a su patria durante la segunda guerra mundial, y que ganó la medalla del corazón púrpura y la medalla de la armada y del cuerpo de infantes de marina (la primera por se otorga por morir en combate o recibir heridas graves en campaña y la 2ª por demostrar valor heroico) “no te preguntes qué puede hacer tu país por ti, pregúntate que puedes hacer tú por tu país”, y con esta cita pedirles su máximo esfuerzo para concretar nuestros proyectos y hacer un COMEGO exitoso y de larga vida.

Muchas gracias.

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TEMA CENTRAL

PREECLAMPSIA, ES POSIBLE SU ¿PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN? EN LA ACTUALIDAD.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo, su incidencia se encuentra entre 5 y 10%, siendo una de las principales causas de muerte y morbilidad materna, fetal y neonatal a nivel mundial, sobre todo en países en desarrollo. Es una enfermedad propia del embarazo y es por si misma precursora de enfermedad más severa como la eclampsia, por muchos años el único tratamiento ha sido la terminación del embarazo. Su causa continúa siendo un enigma para los investigadores, realizamos una revisión de la predicción y prevención. Los trastornos hipertensivos son de las complicaciones médicas del embarazo más comunes, la incidencia reportada es del 5 al 10%, aunque estos índices difieren entre hospitales, regiones y países. Esta enfermedad es una causa común de muerte y morbilidad materna y neonatal, sobre todo en el los países en desarrollo. El término de hipertensión durante el embarazo, describe un gran espectro de pacientes que tienen desde elevaciones leves de la tensión arterial a hipertensión severa, con disfunción de varios órganos y sistemas, las manifestaciones clínicas de estas pacientes pueden ser similares con hipertensión y proteinuria, sin embargo pueden resultar de causas subyacentes tales como la hipertensión crónica, enfermedad renal, o preeclampsia pura. Las tres formas más comunes de formas de hipertensión que complican al embarazo son: la hipertensión gestacional, preeclampsia e hipertensión esencial crónica. (1,11) La Preeclampsia (PE) es una forma de hipertensión propia del embarazo. Se puede manifestar como un síndrome materno o fetal. En la práctica el síndome materno de PE representa un espectro clínico con grandes diferencias entre la PE a término, sin efectos sobre el feto y PE que se asocia a parto pretérmino y a restricción del crecimiento intrauterino. La prevalencia de este padecimiento es de 2 a 7 % en pacientes nulíparas sanas, en estas generalmente su desenlace es leve, sobretodo cerca del término o durante el parto (75%) y con pocos efectos adversos sobre el feto. Por otro lado, la incidencia y severidad de esta enfermedad es alta en pacientes con gestación múltiple, hipertensión crónica, antecedente de preeclampsia, diabetes mellitus pregestacional o trombofilias previas. Los trastornos hipertensivos del embarazo se pueden desarrollar entre las 20 a 34 semanas, de la 34 a la 37 y después de las 37 semanas, durante el parto o en el postparto. La mayoría de los casos se presentan en pacientes en su primer embarazo y la mayoría de los casos (80%), se presentan después de la semana 37.(11) Existen factores de riesgo para la PE como son la nuliparidad, edad mayor de 40 años, embarazo con reproducción asistida, intervalo intergenésico mayor de 7 años, historia familiar de preeclampsia, paciente con antecedente de haber sido pequeña para la edad gestacional, obesidad y diabetes gestacional, gestación múltiple, desenlace adverso en embarazo previo, restricción en el crecimiento intrauterino, abruptio placentario, muerte fetal, condiciones médicas genéticas preexistentes, hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes mellitus tipo 1, síndrome antifosfolípidos y mutación del factor V de Leiden. (1) Aunque su origen permanece desconocido; existen varias teorías en relación a su etiología: la invasión trofoblástica anormal o pobre implantación, desequilibrio en la angiogénesis, anormalidades de la coagulación, daño endotelial vascular, adaptación cardiovasculares e inmunológica inadecuada, predisposición genética, respuesta inflamatoria exagerada, aumento del estrés oxidativo. (1) Como clínicos quisiéramos tener una prueba sencilla, rápida, con buena sensibilidad, especificidad y un buen valor predictivo positivo, que detecte que pacientes están en riesgo de PE y si será temprana o tardía y la severidad de la misma, desgraciadamente dicha prueba para los clínicos no existen, por lo que seguiremos solo con los antecedente de las pacientes en la historia clínica, que solo los tendrán un tercio de ellas, dejando desprotegidas a 2/3 del resto de pacientes. Solo nos queda el buen cuidado prenatal, que todos los médicos generales, familiares y obstetras deben estar realizar con el fin de tener diagnósticos rápidos, con tratamiento efectivo y a tiempo, esto evitara la Mortalidad Materna por esta enfermedad. (2) Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros, Coordinador del Comité Editorial, Miembro Colegiado Emérito, ex jefe del Departamento de Obstetricia del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología.

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En cuanto a la PREDICCION de la PE existen múltiples pruebas clínicas, biofísicas, y bioquímicas que se han recomendado para identificar a la paciente que desarrollaran una preeclampsia en el futuro. El resultado de los datos acumulados de las distintas pruebas y la falta de concordancia entre las mismas, sugieren que ninguna de estas pruebas clínicas son lo suficientemente acertadas, para usarlas como una prueba de tamizaje en la práctica clínica. (1,3) En relación a los antecedentes clínicos obtenidos mediante la historia clínica solamente podemos tener la información de una tercera parte de las pacientes, ya que las otras 2/3 partes serán sanas sin ningún antecedente. (2) Múltiples marcadores bioquímicos se han propuesto como predictores de que paciente estaría destinada a desarrollar PE. Estos fueron escogidos en base a las anormalidades patofisiologicas de la preeclampsia, que se han reportado en esta enfermedad, incluyendo marcadores de disfunción placentaria, de activación endotelial y de la coagulación, la angiogénesis y de inflamación sistémica. Los más estudiados han sido sFlt-1 (factor antiangiogénico soluble parecido a la tirosina quinasa), PAPP-A (proteína P asociada al embarazo), PIGF (factor de crecimiento placentario), VEGF (factor de crecimiento endotelial), AFP (alfa feto proteína), Inhibina A, una desintegrina y metaprolasa (ADAMAS 12). La endoglina soluble, proteína 13 placentaria sérica, el DNA libre fetal, entre otros. (2) En la actualidad hay muchos biomarcadores en estudio sobre todo en el primer trimestreWuu P y cols, realizaron un estudio sistemático y la revisión de varios meta-análisis con el fin de determinar la veracidad de los biomarcadores que fueron evaluados en el primer trimestre y cerca del segundo trimestre para predecir PE, se encontraron valores predictivos bajos utilizando biomarcadores aislados, la sensibilidad acumulada de todos los biomarcadores únicos fue de 0.40 (95% CI 0.39-0.41) con falsos positivos de 10%, al graficar especificidad contra sensibilidad se obtuvo una área bajo la curva ROC de 0.786 SE=0.029(I2>50%). Cuando se usó un modelo combinado con marcadores, Doppler y características clínicas, la curva ROC fue de 0.893(SE=.03)I2>50%, estos autores concluyeron que aunque existen múltiples potenciales biomarcadores para PE, su eficacia ha sido inconsistente y la comparación es difícil por lo heterogéneo entre los estudios. Por lo que existe una urgente necesidad para diseñar estudios de alta calidad, multicéntricos y de gran escala para prevenir y determinar el manejo de las pacientes destinadas a padecer PE. (4) En general los resultados de varios estudios para determinar la veracidad de estos marcadores como predictores de PE, han sido inconsistentes y muchos de estos marcadores tienen poca especificidad y los valores predictivos son tan bajos como para utilizarlos en la práctica clínica. Durante la década pasada, varios reportes prospectivos y de casos-control, encontraron que ciertos factores de riesgo materno, factores clínicos biofísicos y marcadores bioquímicos, obtenidosduranteel primer trimestreestabanasociados al desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo, hipertensión gestacional o preeclampsia. Estos estudios evaluaron el uso de estos factores solos o en combinación y predijeron la detección de varios tipos de hipertensión, con falsos positivos de 5 a 10%. En general, ni los factores de riesgo materno, ni los biomarcadores, solos o en combinación, tiene una adecuada frecuencia de detección para todos los trastornos hipertensivos del embarazo, hipertensión gestacional o PE, que se desarrolle después de la semana 37 o más tardíamente. En estos mismos estudios, usando los factores maternos de riesgo, la presión arterial media (PAM) materna en el primer trimestre, la detección para preeclampsia antes de la semana 34 fue de 73% y para preeclampsia a las 37 semanas de 60%, con falsos positivos del 10%. (1) Utilizando los datos de la Fundación de Medicina Materno Fetal(FMMF), el uso de factores maternos combinados, junto con factores biofísicos y con biomarcadores, incremento la detección a 95% para la PE que requería terminación antes de la semana 34 y 77% para la que requería terminación después de la semana 37, con falsos positivos de 10%, sin embargo el valor predictivo positivo se mantuvo por debajo del 10%, además estos estudios fueron hechos en grupos heterogéneos de pacientes, con riesgos diferentes para trastorno hipertensivo del embarazo y preeclampsia. (5,11) En un reciente estudio de Giguere y cols. (6) valoraron los factores maternos combinados y la medición de marcadores séricos (PAPP-A) proteína

asociada al embarazo, PIGF (factor de crecimiento placentario), inhibina H, (sFlt-1) factor antiangiogénico soluble parecida a la tirosina quinasa, en el primer trimestre en 7929 pacientes, que tenían un riesgo muy pequeño de hipertensión gestacional (2.7%) y para PE (1.8%) . En aquellas con PE, la incidencia fue de 0.2% para preeclampsia menor de 34 semanas y 1.2 para menos de 37 semanas. Ellos concluyeron que un modelo que incluya factores de riesgo materno, índice de masa corporal y presión arterial media, tiene una detección de 54% y un valor predictivo positivo de 3%, con falsos positivos del 10%, para preeclampsia antes de la semana 37 de gestación, mientras que un modelo con biomarcadores tiene una frecuencia de detección de 39% y un valor predictivo positivo de 2% para PE antes de la semana 37 de gestación. Ellos concluyeron que en una población con baja prevalencia de Preeclampsia antes del término, un algoritmo de riesgo multivariable usando en combinación de características clínicas y marcadores bioquímicos, no justifican la implementación clínica como prueba de tamizaje en el embarazo temprano. Basados en el resultado de este estudio y otros reportes en los años recientes, es claro que la valoración de los factores clínicos maternos y otros marcadores biofísicos o bioquímicos medidos en el primer trimestre, son útiles solo para predecir quien progresara a PE la cual requerirá la terminación del embarazo antes de las semana 34. Sin embargo dado el bajo valor predictivo para PE antes de la semana 34 y la pobre detección de todos los casos de hipertensión gestacional y PE, las indicaciones clínicas para una detección o tamizaje de PE en el primer trimestre, aún son poco claros y en la actualidad no hay estudios prospectivos y aleatorizados que valoren el riesgo contra el beneficio del tamizaje en el primer trimestre, para la predicción de la PE, hasta entonces el uso de estas pruebas para tamizaje, deben permanecer en estudios de investigación, bajo protocolos estrictos, sin aplicarlos a población abierta. (1) Los biomarcadores también han sido utilizados en el segundo y tercer trimestre del embarazo con el objetivo de detectar PE en un estudio prospectivo de 616 pacientes que fueron evaluadas por supuesta Preeclampsia, se midieron los niveles plasmáticos del factor antiangiogénico soluble sFlt-1 parecido a la tirosina quinasa y un factor de crecimiento placentario proangiogénico y se examinó la relación de sFlt-1/PIGF, se estudiaron pacientes con embarazos únicos que se presentaron a la sala de emergencia de valoración (triage) y fueron evaluadas por posible datos de preeclampsia. La cohorte representa una población de pacientes de varias etnias y estados socioeconómicos que fueron referidas por sus obstetras por posible preeclampsia, las muestras se obtuvieron durante el estudio en el triage. El parto se presentó dentro de las dos siguientes semanas en 86% de las pacientes con una relación de sFlt-1/PIGF, mayor o igual a 85, comparado con 15.8% de pacientes con un sFlt-1/PIGF < de 85, concluyendo que en pacientes que se presenten antes de la semana 34, este radio predice desenlaces adversos, los cuales pueden presentarse en las siguientes dos semanas y podría servir como un indicador de internamiento o de manejo externo de las pacientes, se necesitan más estudios para valorar estos hallazgos. (8,9,) El ultrasonido Doppler es una herramienta muy útil para medir el flujo de las arterias uterinas en el segundo trimestre del embarazo, una onda anormal de flujometria Doppler se caracteriza por un índice alto de resistencia o por la presencia de un notch diastólico temprano, unilateral o bilateral. Los embarazos complicados o con factores de riesgo, con hallazgos anormales en los índices de resistencia en el flujo de las arterias uterinas, se asocian con 6 veces más en la probabilidad de preeclampsia. Sin embargo la sensibilidad, de una anormalidad en el Doppler uterino, para predecir PE fluctúa entre un 20 a un 60% con

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un valor predictivo positivo de 6 a 40%. Los datos actuales no lo reportan como un tamizaje rutinario indispensable para las pacientes embarazadas con el fin de la detección de PE, sin embargo puede ser una herramienta útil en pacientes, con alto grado de padecer Preeclampsia con relación a sus antecedentes, si se tiene un tratamiento preventivo efectivo para este grupo de embarazadas. (1-2,7) La fuerza de tarea en hipertensión del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), recomienda solo el “uso de factores de riesgo” para identificar a las pacientes consideradas como de alto riesgo para padecer preeclampsia. (10) Es claro que los factores de riesgo materno y otros marcadores biofísicos o bioquímicos en el primer trimestre son útiles para la predicción en aquellas que progresaran a preeclampsia, requiriendo terminación antes de la semana 34 de gestación. Sin embargo, dado el pobre valor predictivo positivo para preeclampsia antes de la semana 34, y la pobre frecuencia de detección para todos los casos del trastorno hipertensivo, las implicaciones clínicas de una prueba de tamizaje para preeclampsia en el primer trimestre, en la actualidad, parecen ser poco claras. (11) En relación a la PREVENCIÓN: existen muchas intervenciones para prevenir preeclampsia: dieta alta en proteína y baja en sal, suplementos nutricionales (proteínas), calcio, magnesio, Zinc, aceite de pescado, drogas antihipertensivas, incluyendo diuréticos, agentes antitrombóticos, dosis baja de aspirina, dipiridamole, heparina, vitaminas E y C, sildenafil, en esta revisión pondremos los que considera la fuerza de tarea de hipertensión durante el embarazo del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. (1,10) Muchos estudios clínicos describen varios métodos para prevenir o reducir la incidencia de PE, por el hecho que la etiología es desconocida, estas intervenciones han sido usadas, en un intento para corregir las anormalidades teóricas de este padecimiento. Las estrategias para prevenir la PE, se han estudiado en forma extensa los últimos 20 años, ninguna intervención hasta el momento ha probado ser eficaz. (10) Los agentes atiplaquetarios, se ha utilizado la hipótesis que las alteraciones en el sistema del balance de prostaciclina/tromboxano, contribuyen al desarrollo de la PE. El fenómeno inflamatorio está presente en la PE, por lo que una dosis baja de ácido acetil salicílico (aspirina) 81mgs o menos, actuando como agente antiinflamatorio que bloquea la producción de tromboxano ha sido estudiado para la prevención de la PE, en grupos de alto riesgo y en pacientes nulíparas sanas. Para las pacientes con historia de alto riesgo de PE, algunos estudios pequeños, sugieren que la administración de aspirina diaria tiene un efecto protector, estos estudios iniciales no fueron confirmados en tres estudios controlados y aleatorizados, no encontraron un efecto protector contra la PE en el grupo tratado con aspirina, sin tener efectos adversos severos. Un estudio meta-análisis de agentes atiplaquetarios para prevenir PE que incluyo más de 30,000 mujeres de 31 estudios con varios grados de riesgo sugieren que estos agentes atiplaquetarios tienen un modesto beneficio, con un RR de preeclampsia de 0.90 (95% CI 0.84-0.97) para las tratadas con aspirina. Las dosis bajas de aspirina parecen seguras sin efectos mayores o evidencia en el incremento de sangrado o de abruptio placentae, el número de pacientes a tratar (NPT) está determinado por la prevalencia de la enfermedad, para pacientes con bajo riesgo como 2%, sería necesario tratar a 500 pacientes para prevenir un caso de PE, en cambio en pacientes con riesgos altos con una prevalencia del 20% sería necesario tratar a 50 pacientes para prevenir un caso de PE, algunas condiciones de alto riesgo como lo son, la hipertensión crónica, antecedente de preeclampsia previa y diabetes, tienen estos grados de riesgo. Dado el modesto pero significativo efecto protector, la profilaxis con dosis bajas de aspirina pueden ser consideradas como una acción primaria, para prevenirla en pacientes con antecedentes de alto riesgo y si se determina usarla, debe ser al final del primer trimestre, sin embargo la fuerza de tarea para hipertensión del ACOG (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia), recomienda su uso solamente en pacientes con historia médica de preeclampsia temprana antes de la semana 34 o preeclampsia en un embarazo anterior, en este momento nadie puede indicarnos el tiempo exacto para iniciar su uso, ni la dosis exacta (10) . Los suplementos con antioxidantes como la vitamina C y la E, se han indicado por el efecto del estrés oxidativo que puede producir la preeclampsia, sugiriendo que estos pueden prevenirla, a pesar del entusiasmo inicial de usarlos una combinación de estos antioxidantes los estudios largos, aleatorizados durante el embarazo encontraron que su suplementación no reduce la frecuencia de PE o incrementa el desenlace

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favorable materno o fetal. La fuerza de tarea en hipertensión del ACOG, no recomienda su uso. (1,10)

Otras intervenciones nutricionales, algunos estudios han sugerido la efectividad del calcio suplementario para prevenir la PE. En un estudio americano de cohortes de nulíparas sanas, la suplementación de calcio no redujo la incidencia de PE. Sin embargo la suplementación con calcio puede ser de gran beneficio en poblaciones con baja ingesta de este nutriente. Un meta-análisis de 13 estudios que involucro a 15,730 pacientes reporto una significativa reducción en el riesgo de PE con suplementación de calcio RR (0.45; 95% CI,0.31-0-65), con el mejor efecto en pacientes con deficiencia de este nutriente RR( 0.36;95% CI, 0.20-0.65) . Por lo que la suplementación de calcio (1.5 a 2grs) puede ser considerada en las pacientes embarazadas en poblaciones con baja ingesta de calcio. (Menos de 600 mg/día). (10) La deficiencia de vitamina D se ha sugerido como un factor predisponente a la PE, sin embargo su suplementación en el embarazo es desconocida como preventivo, existe evidencia insuficiente en relación a otras intervenciones como al aceite de pescado usados para prevenir PE. La restricción de proteínas y calorías en las pacientes obesas no reducen el riesgo de PE o hipertensión gestacional, pudiendo incrementar el riesgo de restricción en el crecimiento intrauterino por lo que deben ser evitada.. (10) La restricción de sodio durante el embarazo no ha encontrado ningún beneficio, sin embargo los estudios no han tenido la suficiente fuerza para demostrar un beneficio, en forma similar, los meta-análisis de aproximadamente 7000 pacientes, aleatorizadas en estudios clínicos, sugieren que los diuréticos, no reducen la incidencia de preeclampsia, la fuerza de tarea de hipertensión durante el embarazo del ACOG, no sugiere la restricción de sal durante el embarazo para prevenir preeclampsia. (10) Las modificaciones del estado de vida, como es el reposo en cama, se ha sugerido como una medida preventiva, la evidencia es pobre, los únicos dos estudios que evalúan el descanso en cama como medida preventiva son pequeños con 32 y 72 participantes y no evaluaron la morbilidad perinatal ni materna y los efectos adversos de la estadía en la cama. Por otro lado el ejercicio regular se ha propuesto para prevenir la preeclampsia, al mejorar la función vascular, en pacientes no embarazadas, el ejercicio moderado ha reducido la enfermedad hipertensiva y cardiovascular, 30 minutos de ejercicio moderado se recomienda durante el embarazo, este ejercicio moderado mejora y estimula la angiogénesis central y mejora la disfunción endotelial materna, varios estudios pequeños han evaluado la utilidad del ejercicio modesto para la prevención de la PE, los periodos de intervalos de confianza son muy amplios, para sacar conclusiones, seguramente falta estudios más largos y con mayor número de pacientes, la recomendación de la fuerza de tare a del ACOG sugiere que el reposo en cama o la restricción de otra actividad no deben usarse para la prevención primaria de la PE y sus complicaciones. (10) La heparina y heparina fraccionada en algunos estudios observacionales y estudios aleatorizados, han evaluado la profilaxis de heparina de bajo peso molecular o heparina fraccionada para la prevención de la Preeclampsia. Dos estudios largos aleatorizados realizados en Italia y en Canadá, revelaron que la profilaxis con heparina fraccionada de bajo peso molecular determinaron que no reducen la PE, en pacientes con alto riesgo de esta complicación. (1) En conclusión estudios aleatorizados han utilizado la restricción de proteínas y sal, zinc, magnesio, aceite de pescado, vitamina C o E, el uso de diuréticos y agentes hipotensores y el uso de la heparina para prevenir la PE, en pacientes con varios riesgos, estos estudios tienen limitaciones por el tamaño de las muestras y los resultados han revelado beneficios nulos o mínimos. (1) En el futuro seguramente se desarrollaran estudios relacionados conmetformina, ácido fólico, pravastatina, polivitaminas, sildenafil, digoxina, plasmaferesis, antitrombina entre otros, tratando de descubrir un fármaco que ayude a su tratamiento. Conclusión: Actualmente para predicción de la preeclampsia, lo más importante son los antecedentes en la historia clínica de las pacientes que pueden desencadenar preeclampsia, el detectar estos factores de riesgo provocara una mejor atención y cuidado durante el control del embarazo. Los biomarcadores, el Doppler, el índice de masa corporal, la presión arterial media, solos o en combinación tienen un valor predictivo pobre para preeclampsia y los estudios son heterogéneos en relación a la población estudiada. En relación al tratamiento solo el ácido acetil salicílico se recomienda en pacientes con el antecedente de preeclampsia en más de un embarazo previo y de preeclampsia temprana (antes de la semana 34), con una dosis diaria de 60-80mgs iniciando al final del primer trimestre y el suplemento de calcio 1.5 a 2grs, solo en poblaciones con ingesta baja de calcio.

Referencias. 1.Sibai M B. Preeclampsia and Hypertensive Disorders in: Gabbe,Niebly,Simpson eds. Obstetrics Normal and Problem pregnancies. Elseviere, seventh edition 2017:668-670. 2.Pauli JM, Reptke J. Preeclampsia, short-term and long-term implications. Obstet Gynecol Clin N Am 2015;42:299-313. 3.Barton JR, Sibai BM. Predictoin and prevention of recurrente preeclampsia. Obstet Gynecol 2008;112:359-72. 4.Wu P, Van den Berg C,Alfirevic Z et al. Early Pregnancy Biomarkers in Pre-Eclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Mol Sci 2015;16:23035-23056;doi:10.3390/ijms160923035 5.Poon LC,Nicolaides K. First-trimester maternal factors and biomarker screening for preeclampsia. Prenatal Diagnosis 2014;34:618-27. 6.Giguere Y, Masse J, Theriault S et al. Screening for pre.eclampsia early in pregnancy:performance of a multivariable model combining clinical characterisrics and biochemical markers. BJOG 2015;122:402-10. 7.Myatt L,Clifton R, Roberts JM, et al. The Utility of Uterine Artery Doppler Velocimetry in Prediction of Preeclampsia in a Low-Risk population. Obstet Gynecol 2012;120:815-22. 8.Rana S,Camille E Salahuddin S et al. Angiogenic Factors and the risk of Adverse Outcomesw In Women with Suspected Preeclampsia. Circulation 2012:125(7):911-19. 9.Zeisler H, Llubra E,Chantraine F el al. Soluble fms-Like Tyrosine Kinase-1-to- Placental Growth Ratio and Time to Delivery in Women With Suspected Preeclamspia. Obstet Gynecol 2016;128:261-69. 10.American College of Obstetricians and Gynecologists.Task Forcé on Hypertension and Pregnancy. Hypertension and Pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’Task Forcé on Hipertensión and Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122-1131. 11.Sibai BM . First-trimester screening with combined maternal clinical factors, biophysical and biomarkers to predict preterm pre-eclampsia and hypertensive disorders; are they ready for clinical use? BJOG 2015:122;282-83.

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Tamizaje del cáncer cervicouterino

Dr. Ángel Germán Heredia Caballero Miembro Colegiado Titular

El cáncer cervicouterino representa un problema de salud pública en las mujeres de todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo en los cuales ocurre la mayoría de los casos. En México representa la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres con aproximadamente 4000 defunciones anuales, muchas de las cuales podrían evitarse con programas de tamizaje. Estos programas deben tomar en cuenta las necesidades y recursos disponibles en el contexto particular en que se implementan para lograr amplia disponibilidad con un costo razonable. En los últimos cincuenta años la citología cervicovaginal convencional (Pap) ha sido el medio de tamizaje primario para detectar lesiones malignas y aunque su papel en la reducción de la mortalidad por cáncer cervicouterino en muchos países es reconocido, en Latinoamérica, incluyendo México, continúa siendo alta. Los programas de tamizaje mediante citología cervicovaginal son difíciles de implementar en ambientes con limitados recursos debido a que los requerimientos de infraestructura que incluyen laboratorios así como sistemas de transporte y rastreo del espécimen, citopatólogos entrenados y los costos de múltiples visitas de seguimiento. También debe considerarse que la sensibilidad del Pap varía mucho entre países y las condiciones de los sistemas de salud, haciéndolo una herramienta de tamizaje en ocasiones no idónea. Lo anterior ha llevado a explorar otras alternativas de tamizaje o screening aisladas o en conjunto, que han incluido entre otras, la citología de base líquida, la determinación de DNA del Virus del Papiloma Humano con o sin determinación de los genotipos 16 y 18 así como biomarcadores de progresión .

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El objetivo fundamental del tamizaje del cáncer de cuello uterino es prevenir la morbilidad y la mortalidad asociada y debe identificar aquellas lesiones precursoras quepuedanprogresar hacia cánceres invasores evitando detectar y tratar las infecciones transitorias por VPH que no están destinadas a ser cancerosas. La citología (prueba de Papanicolaou) ha sido exitosa en la reducción del cáncer ya que la incidencia y la mortalidad en los países donde se dispone de este tamizaje es de buena calidad, sin embargo, los resultados falsos positivos son comunes, ya que la mayoría de las citologías anormales a partir del reporte de células escamosas atípicas de significado no determinado [ASC-US] o más severas no están asociadas con CIN3 o cáncer, lo cual sigue siendo una problemática importante. Una mayor comprensión de la asociación entre el VPH y el riesgo de cáncer de cuello uterino ha llevado al desarrollo de pruebas moleculares para el VPH de alto riesgo. Las pruebas de VPH pueden pronosticar mejor qué mujeres desarrollarán CIN3 en los próximos 5 a 15 años que la citología y su incorporación en las estrategias de tamizaje tiene el potencial de permitir tanto un aumento en la detección de verdadera enfermedad (mejora de los beneficios) así como un aumento de la duración de los intervalos del tamizaje (disminución de los efectos asociados con el impacto psicosocial de resultados positivo, visitas y procedimientos clínicos adicionales y tratamiento de las lesiones que no progresarán).

Ginecología

TALLER Habilidades Laparoscópicas básicas en ginecología

- 7 y 8 de junio

- 16 y 17 de agosto

- 6 y 7 de septiembre

TALLER endoscopia ginecológica

- 19, 20 y 21de abril

- 26, 27 y 28 de julio

TALLER laparoscopia en modelos biológicos

- 19 de mayo

- 25 de agosto - 13 de octubre

Obstetricia

TALLER preeclampsia - eclampsia

- 12 y 13 de julio

- 25 y 26 de octubre

TALLER hemorragia obstétrica

- 24 y 25 de mayo - 27 y 28 de septiembre

1.- González-Martínez, Gerardo. (2005). George N. Papanicolaou (1883- 1962). Maestro, Pionero y Sabio. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, 65(1), 35-38. Recuperado en 06 de marzo de 2017, de http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048- 77322005000100008&lng=es&tlng=es 2.-Beal, Christyn M, Salmerón, Jorge, Flores, Yvonne N, Torres, Leticia, Granados-García, Víctor, Dugan, Ellen, & Lazcano-Ponce, Eduardo. (2014). Cost analysis of different cervical cancer screening strategies in Mexico. Salud Pública de México, 56(5), 429-501. Retrieved March 06, 2017, from http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036- 36342014000500016&lng=en&tlng=pt. 3.-Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA: a cancer journal for clinicians. 2012;62(3):147-172. doi:10.3322/caac.21139.

TALLER parto instrumentado

- 27 y 28 de abril

- 23 y 24 de agosto

TALLER Prevención y manejo del trauma obstetrico en el embarazo, parto y puerperio

- 2 y 3 de noviembre

TALLER medicina crítica

- 15 y 16 de noviembre

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TEMA HISTÓRICO

Centenario de la Escuela Médico Militar

Dr. Antonio Moreno Guzmán Profesor de Cirugía de la Escuela Médico Militar

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Con motivo de conmemorar en centenario de la iniciación de cursos de la Escuela Médico Militar de México presentamos un breve resumen de aspectos históricos de la Escuela. El antecedente inmediato de la misma fue la Escuela Práctica Médico Militar, creada por el coronel médico cirujano (MC) Francisco Montes de Oca en 1881, a esta escuela se inscribían los alumnos de la Escuela Nacional de Medicina con más de tres años de carrera para completar su preparación, perteneciendo a ambas escuelas. Esta escuela estuvo en funciones de 1881 a 1914. El paréntesis temporal en que no se contó con una Escuela para formar médicos para el ejército mexicano fue realmente breve, pues aunque oficialmente suprimida la anterior Escuela, la realidad es que tanto ésta como el Hospital Militar de Instrucción, en ningún momento cerraron su puertas o suspendieron sus actividades y tan pronto como para 1916 ya se gestaba el proyecto de creación de la actual Escuela Médico Militar. La concepción de la Escuela Constitucionalista Médico Militar fue producto del genio creador de los doctores Guadalupe Gracia-García Cumplido y Enrique Cornelio Osornio Martínez de los Ríos. Quienes gracias a las experiencias vividas durante la lucha armada de nuestra Revolución Mexicana y preocupados por proveer de una mejor atención médica a los combatientes concibieron el proyecto de creación de una nueva escuela que formara médicos cirujanos militares mejor preparados e identificados con los valores y virtudes militares. Además contaron con el hecho fortuito que sucedió el 3 de junio de 1915, en la Hacienda de Santa Ana del Conde, ese día, el general Obregón resultó herido por el estallido de una granada que le produce la amputación traumática del brazo derecho y es atendido e intervenido quirúrgicamente por médicos militares, efectuando la remodelación del muñón el teniente coronel MC Senorino Cendejas, fungiendo como ayudantes los, en ese momento, Tte. Cor. MC Enrique C. Osornio y mayor MC Heberto Alcázar y como anestesista el coronel MC Andrés G. Castro, acontecimiento que indudablemente dejó honda y permanente huella en la vida del caudillo y que le impactó de tal manera, que cuando meses más tarde le presentaron el proyecto de formación de la Escuela, el apoyo que le da al mismo fue absoluto . De esta manera se presentó la propuesta a don Venustiano Carranza, Primer Jefe del Ejército Constitucionalista y Encargado del Poder Ejecutivo de la Unión, quien convencido de la importancia y trascendencia del proyecto, lo autorizó de inmediato y realizó la inauguración simbólica de la Escuela Constitucionalista Médico Militar el 12 de octubre de 1916, sin embargo, el decreto oficial de su creación se dio con fecha 1/o. de enero de 1917 y el inicio real de sus actividades se llevó a cabo hasta el 15 de marzo de 1917, fecha en la anualmente los médicos militares conmemoramos la fundación de nuestra Escuela . (Figura 1) La Escuela se instaló en el interior del Hospital Militar de Instrucción conservando el modelo del binomio Escuela-Hospital tan benéfico

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en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación del médico. En 1917 fueron admitidos 99 alumnos que se inscribieron en los diferentes años escolares de 1/o. a 6/o. dependiendo de la formación académica que acreditaran, de manera tal que la primera generación egresada que estudió 6 años completos en la Escuela se graduó en 1922, coincidiendo esta fecha con la desaparición del término Constitucionalista y quedando el nombre en forma definitiva a partir de ese entonces como Escuela Médico Militar. El primer edificio ocupado por ella estuvo ubicado en la antigua calle del Cacahuatal, hoy de Escuela Médico Militar y se mantuvo en ese sitio de 1917 a 1930, fecha en que se presentó un derrumbe parcial, que si bien no comprometió la totalidad del edificio, desafortunadamente le ocasionó la muerte a dos cadetes y por ese motivo tanto el Hospital Militar, como la Escuela Médico Militar, cambiaron su domicilio, en esta ocasión al viejo Parque de Ingenieros, en las calles de Arcos de Belén (1930-1945). Sitio en el que permaneció hasta el 1.º de diciembre de 1945 cuando fue trasladada a las Lomas de Sotelo a un edificio propio e inmediatamente aledaño al Hospital Central Militar, continuando, enfatizo, con el binomio Escuela-Hospital, como un campo clínico propio, vasto y pródigo. En 1975, ese edificio fue derruido y en el mismo terreno se erigió uno nuevo que abrió sus puertas el 15 de septiembre de 1976 y una vez concluido su ciclo de utilidad, una vez más, esa escuela fue demolida en 2015 para que en el mismo predio fueran inauguradas las actuales y modernas instalaciones de la Escuela Médico Militar por el presidente de la República Lic. Enrique Peña Nieto el 16 de marzo de 2016. ( Figuras 2 y 3) En 100 años de fructífera existencia de la Escuela Médico Militar, a la fecha se han graduado exactamente 3,755 médicos militares de los cuales 3,140 son varones nacionales y 61 extranjeros (total de varones 3,201). Por lo que se refiere a las mujeres las cifras son: 516 mujeres nacionales y 9 extranjeras (total de mujeres

554). Datos proporcionados por el Tte. Cor. MC Óscar Escalante Piña, exjefe de la Sección Académica de la Escuela Médico Militar y la Tte. Cor. MC Blanca Elsi Cruz Toledo, actual jefe de la Sección Académica de la EMM. A cien años de existencia la Escuela Médico Militar ha cumplido con creces no sólo los objetivos militares para los que fue concebida, sino que sus egresados se han desempeñado profesional y eficientemente en las diferentes esferas de la sociedad mexicana.

Figura 1: Inauguración de la Escuela Constitucionalista Médico Militar, 12 de octubre de 1916. Primera fila de izq. a der. Álvaro Obregón, Venustiano Carranza, Enrique C. Osornio y Guadalupe Gracia-García. Archivo Fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos de la Escuela Médico Militar.

Figura 2: Edificios ocupados por la Escuela Médico Militar, composición fotográfica de la autoría del Mayor MC Antonio Moreno Guzmán. Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos de la Escuela Médico Militar.

Figura 3: Edificio actual de la Escuela Médico Militar. Cortesía: Tte. Cor. MC Óscar Escalante Piña, jefe de la Sección Académica de la EMM

1 Moreno-Guzmán Antonio. La medicina militar en México en 1915. Gac Med Mex. 2016;152:269-73.

2 Moreno-Guzmán Antonio. El Cuerpo Médico Militar y el Servicio Sanitario durante la Revolución Mexicana. Rev Sanid Milit Mex 2014; 68(6) Nov.-Dic: 325-340.

VII Curso Internacional de Urología Ginecológica “Actualidades en Cirugía pélvica y Uroginecología”

2 al 4 de agosto

Profesor Titular: Dra. Laura Escobar del Barco Profesores Adjuntos: Dr. Arnulfo Martínez Chapa Dra. Erendira Kunhardt Chapa

Profesores Extranjeros: Dr. Mark Walters (E.U.A) Dra. Tristi Muir (E.U.A) Dr. Francisco Orejuela (E.U.A)

Sede: Salón Olmeca 1 Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC

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Primicias Bibliográficas

Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros Miembro Colegiado Emérito

1.- Duration of oxitocin and Rupture of membranes before diagnosing a failed induction of labor. Kawakita T, Reddy UM, Iqbal SN et al. Obstet Gynecol 2016; 128: 373-80. Con el fin de reducir el número cada vez más creciente de cesáreas y no aumentar el riesgo a las pacientes y diagnosticar la falla en la inducción. Este estudio se centra en pacientes, que inician con cérvix no favorable y presentan ruptura de membranas, antes del inicio del trabajo de parto. Se tomó el tiempo en que una paciente es manejada con ruptura prematura de membranas y oxitocina, para una práctica adecuada. La gran cantidad de pacientes en este estudio, con 9763 nulíparas y 8379 multíparas, permite la valoración compleja, del desenlace materno fetal, desde el inicio de la inducción con una fase latente (menos de 6 cm) que exceda 12 horas en nulíparas y 15 en multíparas, es un tiempo adecuado, al rebasar estos límites de tiempo, existe la posibilidad de un parto vaginal, con un incremento en el riesgo de infección materna, hemorragia postparto y admisión a la unidad de terapia intensiva neonatal, por lo que esto puede ser un tiempo razonable, para decir que existe una falla en la inducción. 2.- Committee Opinion Summary ACOG. Obstet Gynecol 2017; 129:232-233 . El pinzamiento del cordón umbilical tardíamente, parece ser de beneficio para productos de término y pretérmino. En los recién nacidos de término, incrementa la hemoglobina y mejora las reservas de hierro en los primeros meses de vida, lo que tiene un efecto favorable en su desarrollo, existe un pequeño incremento en la ictericia que requerirá fototerapia en este grupo de pacientes, por lo consiguiente, el pediatra deberá de estar pendiente de esta condición. En los productos de pretérmino, el pinzamiento tardío, mejorar la transición a la circulación normal, mejora el volúmen de células rojas, disminuye las transfusiones sanguíneas, existe menor incidencia de enterocolitis necrotizante y de hemorragia intraventricular. El pinzamiento tardío, no tiene riesgo de hemorragia postparto o aumento de la pérdida sanguínea materna, no se asocia a disminución de los niveles de la hemoglobina postparto, al compararla con la previa al parto, ni en la necesidad de transfusión materna. Dados los beneficios para los recién nacidos, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda retrasar el pinzamiento del cordón en productos a término vigorosos y en pretérmino, por lo menos de 30-60 segundos después del nacimiento. Esta decisión del pinzamiento tardío puede variar entre las instituciones y su aplicación la debe de tomar el grupo proveedor de salud. 3.- Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and the Risk of Congenital Malformations. Bateman BT, Patorno E,Desai R, et al. Obstet Gynecol 2017; 129: 174-84. Se trata de examinar el riesgo de la exposición a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) durante el primer trimestre y el riesgo de malformaciones congénitas mayores, cardíacas y del sistema nervioso central. Se usó una cohorte ligados a embarazos de recién nacidos vivos derivado del seguro médico de 2000 a 2010. Se examinó el riesgo de malformaciones asociados a la exposición en el primer trimestre. El estudio incluyo 1,333,624 embarazadas, de las cuales 4,107 (0.31%) fueron expuestas a inhibidores de la ECA, durante el primer trimestre. La prevalencia de todas las malformaciones en el grupo expuestas a inhibidores de la ECA en el embarazo fue de 5.9% comparado con 3.3% en las no expuestas (RR no ajustado, 1.82; 95%IC 1,61-2.06), de malformaciones cardíacas fue 3.4%, comparado con 1.2% (RR 2.95, 95% IC 2.50-3.47), y malformaciones del sistema nervioso central, fue 0.27% comparado con 0.18% (RR 1.46, 95% IC 0.81-2.64.) Después de reducir la cohorte para pacientes con hipertensión crónica (ambos, expuestos y no expuestos) y tomando en cuenta otros factores de confusión, no hubo un incremento significativo en el riesgo, en ninguno de los desenlaces medidos. El Riesgo Relativo asociado con la exposición en el primer trimestre a inhibidores de la ECA fue 0.89 (95% IC 0.75-1.06) para el total de las malformaciones, 0.95 (95% IC 0.75-1.21) para malformaciones cardíacas y 0.54 (95% IC 0.26-1.11) para malformaciones del sistema nervioso central. Después de excluir los factores de confusión, entre las pacientes con hipertensión arterial crónica, la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre, no se asoció con un mayor riesgo de malformaciones congénitas. Estos inhibidores están completamente contraindicados en el segundo y tercer trimestre del embarazo por su reconocida fetotoxicidad, este artículo nos puede servir para orientar a las pacientes que la tomaron en el primer trimestre. 4.- Progesterone as a Maintenence Treatment in Arrested Preterm Labor. Palacio M, Ronzoni S, Luis-Sánchez-Ramos et al. Obstet and Gynecol 2016; 128:989-1000. Se trata de evaluar la eficacia del mantenimiento de la tocolísis, con progesterona comparada con placebo o sin tratamiento en pacientes con embarazo único y amenaza de parto pretérmino. Se identificaron los estudios aleatorizados que comparan progesterona, como tratamiento de mantenimiento, después de una amenaza de aborto en embarazos únicos con placebo y sin tratamiento. Los estudios seleccionados evaluaron la terminación del parto antes de la semana 37 o 34 y el período de latencia de la aleatorización al parto. Se incluyeron 16 estudios con 1917 pacientes. El parto pretérmino antes de la semana 37 de gestación disminuyó (38.2% comparado con 44.3% RR 0.79, 95% IC 0.65-0.97) y el embarazo fue prolongado 8.1 días, 95% IC 3.8-12.4), cuando las pacientes tratadas con progestágenos fueron comparadas con placebo o sin tratamiento, no hubo diferencias en el desenlace del parto, antes de la semana 34 (15.6 % comparado con 18.3%) RR 0.77, 95% IC 0.53-1.12). sin embargo, el análisis incluyendo solo 5 estudios de alta calidad, no mostraron diferencias significativas para parto pretérmino antes de la semana 37 de edad gestacional,(37.2% comparado con 36.9%); RR 0.91, 95% IC 0.67-1.25) o en el período de latencia; (diferencia 0.6 días; 95% IC- 3.79 a 4.9).Como conclusión, no existen datos de buena calidad para informar a los clínicos y a los pacientes acerca del uso de progestágenos como tratamiento de mantenimiento, después de un evento de parto pretérmino, con el fin de reducir su incidencia o su prolongación. Por lo que su uso solo debe reservarse al momento agudo del evento y la prolongación de tratamiento, sólo para estudios de investigación en estos momentos. 5.- What is New in Polycystic Ovary Syndrome? Soccia B. Obstet Gynecol 2016; 128:1174-6. Las pacientes con síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), generalmente se presentan con oligoanovulación, acompañado de acné, hirsutismo o de ambos. Es rutina prescribir anticonceptivos orales, en pacientes con SOP con el fin de regularizar las menstruaciones y mejorar el acné y el hirsutismo, sin embargo, poco se conoce acerca del efecto de los anticonceptivos como factores de riesgo cardiovasculares en estas pacientes. En este estudio se evaluaron los efectos de los anticonceptivos orales y el ejercicio físico en pacientes con SOP, los autores aleatorizaron 150 pacientes con esta enfermedad a uno de estos tres regímenes: 1) anticoncepción oral (drosperidona 3mg/ etinilestradiol 30 ug), 2) un programa estructural de entrenamiento físico, por 45 minutos 3 veces a la semana y 3) un grupo control con vitaminas. El efecto primario, fue el efecto en los marcadores cardiovasculares que predisponen a arterioesclerosis, incluyendo el grosor de la íntima de la carótida interna, guiado por ultrasonido. Los autores encontraron que las pacientes con anticonceptivos orales mejoraron en el hiperandrogenismo y en las menstruaciones irregulares, sin embargo no hubo efecto en los riesgos cardiovasculares de disfunción endotelial. Por el otro lado, las pacientes en el programa de ejercicio, mejoraron su perfil lipídico, sensibilidad a la insulina, función cardiopulmonar, marcadores de inflamación y la regulación del ciclo menstrual. En forma importante las pacientes en el grupo de ejercicio, mostraron una reducción significativa en el grosor de la íntima y media de la arteria carótida interna.

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