Resumen de beneficios médicos y medicamentos recetados Plan Choice Fund HRA Plan Choice Fund HSA Benefit Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Beneficios médicos: Deducible anual Individual Individual (Integrado)/Familiar $1,750 $1,750/$3,500 $3,500 $3,500/$7,000 $2,250 $4,500 $4,500 $9,000
Máximo de gastos de bolsillo (copago, deducible y coseguro)
$4,250 $4,250/$8,500 El plan paga el 80 % Usted paga el 20 %
$8,500 $8,500/$17,000 El plan paga el 50 % Usted paga el 50 %
$5,250 $8,000/$10,500 El plan paga el 80 % Usted paga el 20 %
$10,500 $16,000/$21,000 El plan paga el 50 % Usted paga el 50 %
Individual (Integrado)/Familiar
Coseguro
Atención preventiva
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de atención virtual Cigna Virtual Care (Telesalud) (MDLive) Visita al consultorio del médico de atención primaria (PCP)
Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 %
$20 de copago
Sin cobertura
Sin cobertura
Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 %
Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 20 % Después del deducible, usted paga el 20 % Después del deducible, usted paga el 20 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 %
$30 de copago
Visita al consultorio de un especialista
$40 de copago
Atención urgente
$50 de copago
$50 de copago
Después del deducible, usted paga el 20 %
Después del deducible, usted paga el 20 %
Sala de emergencias
Transporte médico de emergencia
Sin cargo
Sin cargo
Hospitalización y servicio profesional para pacientes hospitalizados Centros y servicios profesionales para pacientes ambulatorios
Después del deducible, usted paga el 20 % Después del deducible, usted paga el 20 %
Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 % Después del deducible, usted paga el 50 %
Farmacia minorista (suministro para 30 días):
20% ($15 mín., $30 máx.) 30% ($30 mín., $60 máx.) 40% ($60 mín., $120 máx.)
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida
Farmacia de entrega a domicilio (suministro para 30 días):
50% ($80 mín., $160 máx.)
Luego del deducible, usted paga el 20 %
Medicamentos especializados
Sin cobertura
Sin cobertura
Farmacia de entrega a domicilio (suministro para 90 días):
20% ($30 mín., $60 máx.) 30% ($60 mín., $120 máx.) 40% ($120 mín., $240 máx.)
Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 % Luego del deducible, usted paga el 20 %
Medicamentos genéricos
Sin cobertura
Sin cobertura
Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
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