MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN
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efectivas (Schneider L et al., 2023). Comparando la eficiencia de los ITC y los esteroides tópicos, un estudio realizado por Abrams, B et al., encontró una mayor reducción del prurito con la pomada de tacrolimus al 0.1% que con la pomada de acetato de hidrocortisona al 1.0%. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS PARA EL PRURITO EN LA DERMATITIS ATÓPICA Los antihistamínicos se prescriben frecuentemente para manejar el pru- rito en la dermatitis atópica (DA), a pesar de la evidencia limitada que respalda su eficacia en este contex - to. Aunque los antihistamínicos no sedantes se utilizan con frecuencia, ensayos aleatorizados y doble ciego han demostrado consistentemente su ineficacia para aliviar el prurito asociado con la DA (Wahlgren et al., 1990). Las guías de la Academia Americana de Dermatología (AAD) no aconsenjan su uso para el manejo de la DA, reconociendo solo un pa- pel limitado para los antihistamínicos sedantes en el alivio del insomnio causado por un prurito severo. Sin embargo, los antihistamínicos sedan- tes pueden conllevar riesgos como deterioro cognitivo y alteraciones del sueño. Es interesante destacar que una proporción significativa de las vi - sitas médicas por DA aún resulta en prescripciones de antihistamínicos, con variantes sedantes predominan- temente recetadas por dermatólogos y pediatras. En contraste, los médi- cos de familia e internistas prefie - ren los tipos no sedantes (He et al., 2018). Esta práctica persiste a pesar de la falta de evidencia contundente que respalde su beneficio en la DA. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS SISTÉMICOS DIRIGIDOS PARA EL PRURITO EN
inhibidores de moléculas. Estos tra- tamientos más recientes se dirigen a las vías subyacentes de la DA, como la señalización de citoquinas y la vía JAK-STAT, ofreciendo una mayor eficacia en la reducción del prurito y la inflamación. Al abordar los meca - nismos intrincados del prurito, estas innovaciones han allanado el camino para mejorar los resultados de los pa- cientes y una aproximación más inte- gral al manejo de la DA (Lipman et al., 2021; Biazus Soares et al., 2024).
uso adecuado (Thomas et al., 2023), mientras que otros muestran que depende de su potencia (Simpson & Chu et al., 2024). Un meta-análisis reciente realizado para comparar los efectos de los tratamientos usados en la DA sobre el prurito fue realizado por Brenaut et al., en donde un total de 15 estudios evaluaron tratamientos tópicos, de los cuales 5 fueron incluidos en el meta-análisis y se observó la mayor reducción del prurito con halometasona en terapia con vendajes húmedos. En este mismo meta-análisis, los autores destacan que la efectividad en el alivio del prurito no siempre corresponde con la mejoría de las lesiones de la DA; por lo tanto, ambos criterios son esenciales para la evaluación. Se requiere más investigación y el desarrollo de metodologías más estandarizadas para evaluar con precisión la eficacia de los esteroides tópicos en el alivio del prurito en la DA. Los inhibidores tópicos de calcineurina (ITC), que incluyen tacrolimus y pimercrolimus, son los dos ITC aprobados por la FDA para el tratamiento de la DA. Estos son tratamientos de segunda línea para la DA y se usan más comúnmente en áreas delicadas como la cara, los párpados y los pliegues de la piel. Investigaciones que involucraron tanto a pacientes adultos como pediátricos con DA han mostrado que la pomada de tacrolimus reduce significativamente el prurito (Hanifin JM & Rafal E et al.). Una revisión sistemática y un meta-análisis en red de ensayos controlados aleatorizados (ECA) identificaron 100 estudios que evaluaron la efectividad de las terapias tópicas en la gravedad del prurito. Los resultados de este estudio mostraron que tacrolimus a alta dosis fue una de las intervenciones más
también han impulsado el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas, aunque los tratamientos dirigidos siguen siendo un área de investigación en curso. En conjunto, estas estrategias ofrecen un enfoque más integral para manejar la DA y mejorar la calidad de vida de los pacientes (Lipman et al., 2021; Biazus Soares et al., 2024; Yarbrough, Neuhaus, & Simpson, 2013).
PRURITO EN LA DERMATITIS ATÓPICA
LA DERMATITIS ATÓPICA La fisiopatología de la dermatitis atópica (DA) es compleja y no se comprende por completo, pero el llamado ciclo de picor/rascado perpetúa la enfermedad, con el prurito nocturno contribuyendo a un rascado intenso, daño cutáneo y mala calidad del sueño. Los conceptos modernos sobre la fisiopatología del prurito destacan la estrecha relación entre el sistema nervioso y la piel, ambos derivados del ectodermo. Se han identificado neuropéptidos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P y neurotrofinas como el factor de crecimiento nervioso como contribuyentes. Mediadores recientemente identificados, como el receptor de histamina 4, la interleucina-13, junto con los receptores opioides, las citocinas y los receptores activados por proteasas, subrayan aún más la complejidad de los mecanismos del prurito en la DA (Yarbrough, Neuhaus, & Simpson, 2013). A pesar de los avances significativos en la comprensión de estas vías, aún no se ha identificado una molécula o mecanismo dominante. Los avances farmacológicos abordan tanto la inflamación como las interacciones neuroinmunes que subyacen al prurito. Los tratamientos van desde agentes tópicos hasta terapias sistémicas dirigidas a vías específicas. Por ejemplo, agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales que bloquean IL-4 e IL-13 e inhibidores de moléculas pequeñas dirigidos a la señalización JAK-STAT han demostrado una eficacia significativa para mitigar el prurito y la inflamación. Estos conocimientos neurofisiológicos y neuroinmunes sobre el prurito
El prurito es una característica común de la DA y el síntoma más angustiante para la mayoría de los pacientes. Además de la piel seca, eritema, supuración, costras y lique- nificación, el intenso picor de la DA agrava el malestar físico y psicológi- co. La sensación de picor en la DA involucra interacciones neuroinmu- nológicas complejas y la activación de vías neuronales específicas del prurito. Factores como la disfunción de la barrera cutánea, la disfunción inmunológica y las alteraciones en el microbioma cutáneo contribuyen a una mayor respuesta pruriginosa. La vía básica de transmisión del pi- cor comienza cuando los estímulos pruritógenos, como las proteasas, citoquinas y neuropéptidos, estimu- lan las fibras sensoriales C ubicadas en la epidermis y la unión dermoepi- dérmica. Estas señales neuronales se transmiten a través de la médula es- pinal hasta el cerebro, lo que resulta en la sensación de picor. Los factores pruritógenos endógenos liberados por queratinocitos, mastocitos y cé- lulas T amplifican aún más la señal, perpetuando el ciclo de rascado y picazón, y por ende la inflamación y severidad de la enfermedad (Biazus Soares et al., 2024). El manejo básico de la DA suele comenzar con medidas no farma- cológicas, como el uso regular de emolientes para restaurar la barrera cutánea, limpiadores suaves y evitar desencadenantes como temperatu- ras extremas, sequedad y estrés. Los tratamientos farmacológicos se ba- san en estas medidas fundamentales y van desde terapias tópicas, como corticosteroides e inhibidores de cal- cineurina, hasta opciones sistémicas, que incluyen biológicos avanzados e
"EN NUESTRA DISCUSIÓN, NOS CENTRAMOS EN LA EFICIENCIA DE LOS ESTEROIDES TÓPICOS Y LOS INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA PARA DISMINUIR EL PRURITO EN PACIENTES CON DA"
" LA SENSACIÓN DE PICOR EN LA DA INVOLUCRA INTERACCIONES NEUROINMUNOLÓGICAS COMPLEJAS Y LA ACTIVACIÓN DE VÍAS NEURONALES ESPECÍFICAS DEL PRURITO"
TERAPIAS INMUNOMODULADORAS PARA LA DERMATITIS ATÓPICA Un metanálisis en red que comparó baricitinib, dupilumab, abrocitinib, tralokinumab y upadacitinib evaluó su eficacia en el manejo del prurito en la dermatitis atópica moderada a grave utilizando la Escala de Clasificación Numérica (NRS, por sus siglas en inglés) (Silverberg et al., 2022). Upadacitinib, un inhibidor selectivo de JAK1, y abrocitinib, otro inhibidor de JAK1, demostraron las mayores reducciones en el prurito, logrando mejoras de ≥4 puntos en la NRS. Baricitinib, un inhibidor más amplio de JAK que actúa sobre múltiples vías de JAK, fue menos efectivo en comparación con estos tratamientos. Dupilumab, un antagonista del receptor de interleucina-4 (IL- 4) e interleucina-13 (IL-13), y tralokinumab, un antagonista dirigido a IL-13, mostraron el menor impacto en la mejora del prurito. Estos hallazgos destacan la eficacia superior de los inhibidores de JAK, particularmente aquellos que se
TRATAMIENTOS TÓPICOS PARA EL PRURITO EN LA DERMATITIS ATÓPICA Las terapias tópicas son tratamientos fundamentales y de primera línea para múltiples afecciones dermatológicas, especialmente la dermatitis atópica (DA). En nuestra discusión, nos centramos en la eficiencia de los esteroides tópicos y los inhibidores de la calcineurina para disminuir el prurito en pacientes con DA. Se ha recomendado el uso de esteroides tópicos como tratamiento de primera línea para la DA durante más de 60 años (Fenske et al., 2009). Hoy en día existen múltiples potencias y vehículos, lo que ofrece una amplia gama para que los prescriptores elijan (Simpson et al., 2013). Algunos estudios han demostrado que la efectividad de los esteroides tópicos en el tratamiento del prurito en pacientes con DA depende de su
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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública
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