Historia Clínica Digital (HCD) 5.1. Introducción a la HCD La Historia Clínica Digital (HCD) es la plataforma que contiene la información clínica del paciente, y está compuesta por un conjunto de documentos con va- loraciones y observaciones médicas, así como pruebas diagnósticas y análisis clínicos. Esta plataforma incluye nueve elementos según la definición del Ministerio de Sanidad. Además, también engloba datos administrativos y de facturación. Los principales elementos que debe poseer la HCD son:
● ● Historia Clínica Resumida (HCR) ● ● Informe de Atención Primaria ● ● Informe Clínico de Urgencias ● ● Informe Clínico de Alta ● ● Informe Clínico de Consulta Externa de Especialidades ● ● Informe de Cuidados de Enfermería ● ● Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio ● ● Informe de Resultado de Pruebas de Imagen ● ● Informe de Resultado de Otras Pruebas Diagnósticas
Estos elementos incluyen todos los detalles del tratamiento y seguimiento del paciente, a excepción de la Historia Clínica Resumida que es una imagen ins- tantánea de la salud del paciente y se actualiza automáticamente con los datos de otros informes que conforman la HCD. Las principales características de la HCD deben ser la interoperabilidad y la nor- malización. La interoperabilidad se define como el acceso a la HCD del paciente, tanto para introducir como para consultar datos, permitiendo su gestión con- junta por los profesionales sanitarios involucrados en la atención sanitaria del paciente. La interoperabilidad de la HCD debe existir entre todos los servicios regionales de salud, es decir, que permita el acceso para introducir y consultar datos entre departamentos de un centro hospitalario, entre centros de una re- gión y entre centros de distintas regiones. Esto implica que la introducción de los datos debe seguir unos criterios de normalización y unos estándares per- mitiendo la compatibilidad entre sistemas, y así establecer un lenguaje común, comprensible e intuitivo. La HCD de cada paciente está vinculada a un código identificativo llamado tar- jeta sanitaria individual (TSI) (37. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar
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3.1. Capítulo
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