Boletín no. 26

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Contenido

Autores

Consejo Directivo 2019 - 2020

Dra. Josefina Lira Plascencia Presidente Dr. Ranferi Gaona Arreola Vicepresidente Dr. Gilberto Tena Alavez Primer Secretario Propietario Dr. Víctor Saúl Vital Reyes Segunda Secretario Propietario Dr. Leonel Alfonso Pedraza González Tesorero Dr. René Jaime Toro Calzada

Dr. Armando Cepeda Silva Dra. Minerva Guedea Téllez

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Editorial Dr. René Toro Calzada

Primer Secretario Suplente Dr. Leandro Loya Moniet Segundo Secretario Suplente Dr. Juan Carlos López Jurado Subtesorero

Complicaciones quirúrgicas en Ginecología y Obstetricia

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Dr. Ana Cristina Arteaga Gómez Vocal de Ejercicio Profesional Dr. Alejandro Rosas Balan Vocal de Educación e Investigación Dra. Paola Iturralde Rosas Priego Vocal de Proyección Comunitaria Dr. Víctor Saúl Vital Reyes Editor

•Introducción

•Objetivos

•Conceptos quirúrgicos generales

•Prevención de accidentes en cirugía abierta

•Prevención de accidentes en cirugía laparoscópica

•Conclusiones

Comité Editorial Dr. René Jaime Toro Calzada Dr. Jesús Chávez Brambila Dr. Ignacio Reyes Urrutia Director Administrativo C.P. Eduardo Martínez Aguilar Diseño Editorial LDCV Karla Valladares

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40 Simposios Simultáneos

15 Simposios Especiales

7 Cursos Precongreso 5 Sesiones Interactivas 5

Hasta el 31 de octubre de 2020

Hasta el 28 de febrero de 2021

Hasta el 31 de mayo de 2021

Fechas

Durante el 26 Congreso COMEGO

Colegiado

$ 3,900 $ 4,100 $ 4,300 $ 4,700

Federado

$ 4,400 $ 4,800 $ 5,300 $ 5,800

No Federados

$ 5,200 $ 5,700 $ 6,200 $ 6,500

Residentes

$ 1,000 $ 1,000 $ 1,000 $ 1,800

Conferencias Especiales 2

INSCRÍBETE

1 Reto al Experto

1 Med Talks

7 Cursos TRANScongreso

Simposios Plenarios

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Editorial

Como parte de la vida del médico está la enseñanza que de forma innata , desde que somos internos de pregrado, les enseñamos con nuestro actuar y con la transmisión directa a los estudiantes de medicina, y al mismo tiempo recibimos la educación y transmisión de experiencias de los residentes y estos a su vez la reciben de sus médicos de base. A través, de una cadena de transmisión de conocimientos constantes , pero no solo es en un sentido, hacia abajo; esta educación en múltiples ocasiones es en los dos sentidos, porque es una retroalimentación constante. Pero hay ocasiones que esa tradición del proceso enseñanza-aprendizaje se pierde a través de los años y es unamodalidad natural del conocimiento sumamente valiosa. Ya que esa herencia del aprendizaje perdura a lo largo de la vida médica y se transmite desde le pregrado hasta la profesionalización del acto médico. Es más valioso cuando el médico en afán de no guardarse ningún secreto y querer transmitir sus experiencias, se toma tiempo para escribir esas experiencias . Tiempo que se lo roba al descanso y a su familia. Esto lleva doble mérito, el esfuerzo de sentarse a escribir y darle un orden a sus ideas; y la intención nata de dar, sin necesariamente querer recibir algo a cambio. Es una forma de amor al prójimo, que no todos lo tienen. Cuando a través de la invitación de la Dra. Josefina Lira, el Dr. Armando Cepeda Silva y la Dra. Minerva Guedea Téllez, aceptaron profesionalmente compartir su experiencia clínica vivencial conjuntada con la evidencias científicas sobre las complicaciones quirúrgicas en ginecobstetricia, nos dimos a la tarea de integrar tan valioso material a nuestro boletín COMEGO , tratando de mantener la esencia del material original.

A nombre del Colegio de Especialistas en Ginecología y Obstetricia agradecemos al Dr. Cepeda y la Dra. Guedea por su aportación a la educación médica continúa.

Dr. Rene Toro Calzada

Comité Editorial

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Complicaciones quirúrgicas en Ginecología y Obstetricia

Dr. Armando Cepeda Silva Dra. Minerva Guedea Téllez

Introducción

Todos los que operamos sabemos que estamos sujetos en algún momento a tener alguna paciente grave o que no ha evolucionado de la manera esperada o que francamente se nos complique con toda la problemática que esto implica a nivel profesional, legal y personal. Las complicaciones se presentan en cualquier momento de la cirugía independientemente de la vía de abordaje utilizada, pudiendo presentarse lesiones vasculares, hemorragias, infecciones, lesiones viscerales de tubo digestivo y urológicas, además de evisceraciones y hernias post-incisionales.

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Hay que recordar que no estamos sujetos a garantizar resultados, pero si a seguir los procedimientos adecuados que forman nuestra “lex artis” , es decir lo que dicta la buena medicina.

“grandes incisiones… grandes cirujanos… incisiones pequeñas… grandes problemas”

Objetivos

•Reflexionar sobre la importancia de la adecuada elección del procedimiento quirúrgico para la paciente adecuada.

Recordemos que los objetivos primarios de las incisiones incluyen el proporcionar un acceso adecuado a la zona a operar y el que se pueda extender de acuerdo a las necesidades de la cirugía y la complejidad del caso , con el menor daño tisular y de pared posible siendo secundarios los aspectos estéticos o el qué dirán por la incisión.

•Reflexionar sobre la importancia de prevenir las complicaciones quirúrgicas.

•Identificar los principales momentos de riesgo de lesión transoperatoria.

• Usen líneas medias si hay duda diagnóstica o requeriremos de una mayor exposición.

•Identificar estrategias para el manejo de complicaciones transoperatorias.

• Equipo correcto (recursos técnicos – recursos de estructura – recursos humanos).

•Reflexionar sobre la importancia del manejo postoperatorio y del alto índice de sospecha para el seguimiento de las pacientes quirúrgicas.

“No todas las cirugías son para todos los pacientes, todos los hospitales ni todos los médicos”

•Llevar los conceptos de cirugía segura a sus pacientes en la vida diaria.

Conceptos quirúrgicos generales

La literatura mundial, lo que escuchamos en congresos y de otros colegas en ocasiones nos hacen percibir que hay procedimientos que siempre deberían hacerse porque a las pacientes les va mejor … les cuento que en 1997 salí de la residencia, de un hospital de alta especialidad, convencido de que todas las colecistectomías se podían operar por laparoscopía sin mayor problema y que la cirugía abierta estaba por ser cosa del pasado y cirujanos del siglo anterior… hasta que llegue a mi primer hospital de adscripción, donde era el único con formación en cirugía laparoscópica, tenía como ayudantes médicos internos de pregrado en rotación que cada mes cambiaban y tampoco habían estado expuestos nunca a la laparoscopia. Tenía un equipobásicoparacirugía laparoscópica, perono ingeniería biomédica, el instrumental era desechable, de ese que se reutiliza hasta más allá de sus capacidades (trocares sin filo, con grandes fugas de gas, pinzas sin agarre, que se resbalaban toda la cirugía, tijeras que no cortaban, etc.) y mesa de operaciones que no daba posiciones adecuadas, en fin todo lo que podía fallar fallaba y yo tratando de operar pacientes graves y complejas por laparoscopía,

Paciente correcto y cirugía correcta

“Lo primero es lo primero… primum non nocere”

No podemos tener un resultado adecuado si iniciamos de manera equivocada, es decir la indicación de la cirugía. No todo lo cura la cirugía , simplemente hay pacientes que no hay que operar porque sus comorbilidades son muy altas o la indicación no es muy clara, recordemos que ya Hipócrates decía que ante todo no hay que dañar y siempre un procedimiento quirúrgico implica un riesgo potencial, no existe cirugía sin riesgo, según Goldman el riesgo mínimo con lleva un 0.2% de mortalidad. Si ya decidimos que la cirugía es la opción, no todas son iguales ni para todas las pacientes, hay que seleccionar con inteligencia los abordajes y tipos de cirugía adecuados a nuestro tipo de paciente.

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El abordaje es uno de los momentos clave para prevenir complicaciones quirúrgicas, debiendo sospechar que si tiene cicatrices de cirugías previas, es probable que debajo de las mismas también las encontremos, más aún si estas son queloides, las cirugías previas fueron por sepsis, o hemorragia; recomendándose abordar por cavidad sana, es decir si tiene línea media infra umbilical y hay que volver a abordar por la misma línea media, hay que prolongar la misma un par de centímetros por arriba, para acceder a cavidad (abrir peritoneo) de forma supra umbilical, por donde existen menos probabilidades de existir un asa adherida a pared. Si podemos abordar por una incisión transversa, también es buena opción, siempre y cuando abordemos cavidad por los extremos y no por el centro. Es práctica habitual una vez llegado al peritoneo, pinzarlo entre 2 pinzas de Kelly, traccionar hacia arriba, hacer “ una tienda ” y abrir con la tijera deMetzenbaum, pero puede ser mejor aún si después de pinzar con las Kelly el peritoneo y traccionar, soltamos una primero y repinzamos, para repetir el procedimiento con la otra pinza, para que en el caso de que hallamos pinzado un asa en la primera toma, tengamos la oportunidad de que esta se aleje de nuestra zona de corte. Sería mejor si en lugar de cortar con la tijera utilizáramos el bisturí frío, ya que nos permite ir controlando y visualizando la zona de corte y en el caso de existir un asa atrapada o adherida a la pared la podamos identificar durante el procedimiento de abordaje. Si utilizamos más el electrocauterio en el abordaje de pared abdominal, que nos proporciona la ventaja de disminuir el sangrado de la misma, recomiendo probarlo en un área pequeña y con pequeños toques al iniciar, ya que podemos generar con un pequeño toque grandes daños tisulares. Por otro lado, no abordar con electrocauterio más allá de la aponeurosis por el riesgo de generar lesiones térmicas intrabdominales.

haciendo el trabajo de cirujano y ayudantes, quitándome los guantes para cambiar el gas, reajustar las pantallas que se les había ido la imagen, cambiar los focos de la fuente de luz, colocando plastiquitos para disminuir las fugas por los trocares, entre otros malabares. El resultado eran cirugías largas, extenuantes física y emocionalmente , incrementando los riesgos para las pacientes, así que decidí solo operar por laparoscopía pacientes seleccionadas y hasta que el instrumental era funcional, con descanso para mi alma y mis pacientes. Consentimiento informado y relación médico paciente

“En el mundo la única constante es el cambio”

La relación médico paciente ha cambiado con el tiempo, la relación asimétrica entre el paciente (que espera y sufre) y el señor doctor (docto y sabio) es cosa del pasado. Hoy somos un equipo , donde la relación es más horizontal, donde acompañamos y asesoramos en la materia en la que somos expertos y tomamos decisiones y acciones en conjunto, compartiendo el conocimiento de los posibles desenlaces. Tampoco es el tiempo del “ se murió de lo malo que se vió ” y “ gracias doctorcito por haberlo atendido ”. Ahora se nos confronta, cuestionayacusa, cono sin razón, directamente y a través de órganos de conciliación (CONAMED), justicia penal (cárcel- perdida de la cédula profesional) y justicia civil (dinero). Hace falta una fuerte y sólida relación médico-paciente, basada en la confianza y la información realista , que nos ayude a llevar una relación sana entre personas que se ayudan, además de un expediente clínico correcto que de testimonio de nuestro actuar apegado a nuestra lex artis y conciencia del bien hacer.

Lisis de adherencias

Prevención de accidentes en cirugía abierta

“Más vale un pedazo de algo adherido a un asa... que un pedazo de asa adherido a algo”

Incisión

“Como está por fuera... es probable que esté por dentro”

Una vez en la cavidad abdominal, es probable que nos encontremos con algún grado de síndrome adherencial, lo que debe de alertarnos de la probabilidad de tener

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algún tipo de lesión visceral. Las claves para una lisis de adherencias exitosa son:

lo que hay que palpar la totalidad del segmento liberado en búsqueda de zonas de debilidad y sumergir en solución fisiológica para completar la evaluación (maniobra de la vulcanizadora). Ante la sospecha de alguna lesión, iniciar la reparación en ese momento.

• Agua, agua y más agua La disección se hace más fácil en un medio húmedo , se facilita la separación de los tejidos, la visualización e identificación de estructuras, además que la hidro- disección (utilizar solución fisiológica a presión con una jeringa) en las zonas más adheridas ayuda a separar tejidos de forma gentil y poderlos seccionar con seguridad. • Tracción y contra tracción La tracción y contra tracción es un elemento clave que nos permite identificar planos de disección y corte, siempre y cuando la hagamos de manera gentil. • Disección y corte frío en adherencias firmes La lisis de adherencias cuando éstas últimas se encuentran firmes, no se hacendemanera roma , ya que con frecuencia se quedan adheridos segmentos de pared de un asa en otra e incrementamos los sitios de des pulimientos de serosa. Los daños son menores cuando realizamos la lisis de adherencias con tijera fina. No hay que utilizar energía ya que podemos generar lesiones térmicas inadvertidas con facilidad. Si tenemos algún punto de sangrado, mejor controlar con suturas o compresión.

Uso de drenajes

“Nadie se ha arrepentido de dejar un drenaje… cuántos nos hemos arrepentido de no dejarlo”

Los drenajes los dejamos para drenar o extraer algo de la cavidad, pero también como señalizadores de lo que está sucediendo dentro de la misma. Recordemos que es importante la fijación adecuada del drenaje, ya que nos ha tocado reintervenir pacientes por drenajes mal fijados o que alguien con iniciativa cortó la fijación del mismo y han sido “succionados” por el abdomen; y también el caso contrario, que han fijado el drenaje al interior de la pared abdominal y no ha sido

posible retirarlos de manera normal en el postoperatorio.

Drenaje para drenar

Disección roma solo en adherencias laxas

Cuando tenemos una paciente que cursó con un absceso, o una peritonitis generalizada y lavamos de manera exhaustiva, necesitamos que el proceso de drenaje continúe más allá del procedimiento quirúrgico, por lo que necesitamos drenajes de más capacidad de transporte , siendo ideales los drenajes blandos, cerrados por aspiración como el Biovac y los tenemos que dejar en posición hasta que hayan cumplido su función de drenaje. Cuando utilizamos una sonda fenestrada (Foley con agujeros), hay que tener cuidado de no taparlos con un penrose, ya que disminuimos su capacidad de transporte original.

La lisis romadeadherenciasnosproporciona la falsa ilusión de estar disecando las asas sin dañarlas, sin embargo en un momento nos encontramos con “ arrancamientos ” de segmentos de asa adheridos a otras, por lo que hay que ser especialmente cuidadosos al aplicar esta técnica y solo donde halla adherencias laxas.

Paciencia y recontra paciencia

El procedimiento de lisis de adherencias puede ser incluso más largo que la resección del endometrioma o masa anexial inicialmente programada, donde el mantener la calma, ir de un lado, luego del otro y así sucesivamente y eso recompensara. No vale la pena ir por la cirugía como una carabina 30-30 es decir 30 minutos de cirugía y 30 días de hospitalización

Drenajes como señalizadores

El drenaje es para facilitar nuestra vigilancia postoperatoria , cuando nuestra paciente ha sangrado durante la cirugía o tenemos dudas sobre el estado de algún órgano intrabdominal (vía urinaria o digestiva). Podemos utilizar penrose o cualquier otro. Este tipo de

Control de daños

Al terminar el procedimiento, hay que revisar que no tengamos aperturas de mucosa, fugas de líquido o gas, por

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Cuando hablamos de suturas absorbibles generalmente nos referimos al tiempo de absorción y descuidamos el concepto más útil y fisiológico de “ resistencia al empuje de la aponeurosis” , que nos remonta al tiempo que tarda una sutura en poder detener la aponeurosis por sí misma, así pues, aunque el vicryl (poliglactina 910) tarda más tiempo en absorberse, solo resiste el empuje de la aponeurosis por unos 12 días, lo que significa que después de la segunda semana de la cirugía es la propia cicatriz de la paciente quién está manteniendo unida la aponeurosis y la sutura solo es un elemento “ decorativo”… por eso en pacientes que tienen factores de riesgo para no cicatrizar de forma acelerada, como las pacientes obesas, desnutridas, diabéticas, sépticas, que han sangrado, que tomen esteroides, etc... Debemos de elegir o una sutura no absorbible como el polipropileno o una sutura absorbible que resista el empuje de la aponeurosis por mayor tiempo como la polidioxanona.

drenaje se retira cuando el estado clínico de la paciente ya no amerita conocer lo que sucede dentro de la cavidad.

Cierre de pared

“Esto no se acaba… hasta que se acaba”

Estuvimos en quirófano e hicimos un trabajo magistral, “fue una histerectomía muy difícil, para gente grande … ahí cierran muchachos.. nos vemos mañana” … y.. oh sorpresa la paciente cursa un postoperatorio tórpido, con mal tránsito intestinal por que fijaron un asa a la pared abdominal al cerrar (ya la anestesióloga también quería irse y empezó el proceso de emergerla de la anestesia con el consecuente pujar de la paciente y los puntos de “jaripeo”) o por no “ acomodar las asas antes de cerrar” (maniobra de Noble) y cursar con isquemia mesentérica postoperatoria o suturar el drenaje a la pared con el consecuente no poder retirarlo en el postoperatorio, dejar sangrando un punto de pared o bien los vasos epigástricos, con el consecuente hematoma de pared-infección del mismo y dehiscencia de la herida… entre muchas otras lindezas ( olvido de material textil, lesiones térmicas, etc..) .. por eso les recuerdo esto no se acaba hasta que se acaba… no dejen la sala, estén pendientes del proceso de la cirugía hasta el final, dormirán más tranquilos.

Prevención de accidentes en cirugía laparoscópica

Elección de la paciente

“El que conoce a su enemigo y se conoce a sí mismo, no debe temer el resultado de 1000 batallas”

“Conoce tu caja de herramientas.. no utilices desarmadores de cruz para ajustar tornillos de cabeza plana”

Todo el equipo humano debe estar calificado tanto de cirujanos, ayudantes, anestesiólogos, enfermería e ingenieríabiomédica, para la complejidaddel procedimiento a realizar, considerando no es igual operar una laparoscopia diagnostica por infertilidad, que una histerectomía por endometriosis profunda con afección rectal y pelvis congelada. Así pues, debemos de realizar un análisis de nuestras capacidades como equipo humano, del equipo e instrumental con el que contamos así como de los servicios de apoyo de nuestro hospital, contrastándolos con las necesidades posibles de nuestra paciente y así decidir si esta paciente en particular con su problemática, es realmente candidata a ser operada por nosotros y en nuestro hospital… si el análisis no es favorable, hay que

No todas las aponeurosis se cierran con vicryl. Hay que conocer las opciones con las que contamos. Recordar que los monofilamentos son más resistentes a la infección que los polifilamentos (el vicryl es polifilamento, no usarlo en sepsis o donde tengas riesgo de que exista), sin embargo los monofilamentos son más difíciles de manejar, ya que tienen más memoria, se deslizan con más facilidad y se daña el material con cada “pinzaso” (por eso hay que asegurarse de que cada nudo quede bien ajustado con más de seis nudos y con los cabos cortados largos, a 1 cm y no pinzar la sutura innecesariamente).

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reconsiderar la vía de abordaje ( cirugía abierta) o bien referirla a otra unidad hospitalaria que cuente con los recursos apropiados… aplica el “traslada y vencerás” .

abierta la logramos con el uso de separadores, manos y compresas, en la cirugía laparoscópica dependemos de la posición de la paciente, uso de movilizadores uterinos y del neumoperitoneo. La posición de la paciente en Trendelenburg forzada nos permite visualizar con mayor facilidad el hueco pélvico, permitiendo el paso de las asas intestinales y epiplón hacia arriba, pudiendo lateralizar a la paciente para facilitar determinados procedimientos. La altura de la mesa una vez insertados los trocares deberá ser lo más baja posible para facilitar la ergonomía en el trabajo y no terminar con los hombros y codos lastimados por la mala posición. La presión intrabdominal deberá mantenerse lo mas baja posible para evitar complicaciones hemodinámicas y del equilibrio acido-base pero lo suficientemente elevada para permitir la separación de los órganos y tener una buena burbuja de trabajo. Esto es para la paciente no embarazada de 12-15 mmHg y para la paciente embarazada de 8-12 mm Hg (con elevaciones puntuales a 15 mmHg en momentos específicos del procedimiento). En ocasiones puede ocurrir que la presión intrabdominal es alta y no hay burbuja de trabajo adecuada… es muy probable que la paciente requiera mejorar la relajación, por lo que hay que coordinarse con su anestesiólogo. El uso de movilizadores en cirugía pélvica sencilla puede no ser necesario, pero al incrementarse la complejidad del procedimiento se hace indispensable el contar con el movilizador uterino adecuado en tamaño, movilidad, articulaciones y capacidad de fijación, no siendo concebible actualmente el realizar una histerectomía laparoscópica sin el uso de los mismos.

Abordaje

“… y sin embargo se mueve”

La literatura y meta análisis nos dicen que no existe diferencia si el abordaje laparoscópico de nuestra paciente es abierto con técnica de Hasson o cerrado con aguja de Veress …

“No estoy de acuerdo y estas son mis razones...”

Hay que considerar que los estudios donde se compara el abordaje cerrado con Veress , utilizan agujas de un solo uso… no como en algunos de nuestros hospitales donde se lavan y reusan, con la consecuente disfunción del sistema de seguridad de la misma e incremento de las complicaciones asociadas a su uso. Mi recomendación es utilizar preferentemente abordajes abiertos, visualizando directamente como abrimos el abdomen capa por capa e introducimos con seguridad el primer trocar ( desactivado y dirigido al hueco pélvico) y solo cuando esto no es posible ( como en pacientes muy obesas) optar por las técnicas cerradas con agujas de un solo uso. En nuestras pacientes embarazadas hay que considerar la altura del fondo uterino, accediendo por arriba del mismo para evitar lesionarlo al abordaje.

Uso de energía

Actualmente contamos con una variedad de posibilidades para poder cortar y coagular en laparoscopía, existiendo energía monopolar, bipolar, bipolar avanzada y bisturí armónico, cada una con sus ventajas y desventajas, sin embargo existen principios universales de uso que hay que respetar.

Neumoperitoneo, movilizador uterino y posición

“El que vio.. ganó”

En cirugía la exposición es básica e imprescindible, nos permite acceder con seguridad a los espacios y estructuras que requerimos; y mientras esta exposición en cirugía

•Hay que verificar el estado de los aislantes de los electrodos. El instrumental reusable que transmite

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Previo al retiro de puertos hay que verificar bajo visión laparoscópica la ausencia de hemorragia a cavidad a través de los mismos, ya que es posible el tener re intervenciones y transfusiones por esta causa.

energía, se lava, se almacena, se reesteriliza y se le da manejo a veces poco cuidadoso (se caen y golpean accidentalmente) lo que puede hacer que con el tiempo se pierda el aislante y pueda haber fugas de energía que generen quemaduras a órganos vecinos. • Solo se aplica energía bajo visión directa. No se vale el estar transmitiendo energía fuera del campo de visión del laparoscopio. • Quien acciona la energía tiene que controlar el instru- mento que la aplica. • En ocasiones se coloca el pedal de la energía del lado de algún miembro del equipo distinto al cirujano y puede ocurrir que se aplique energía cuando todavía no es mo- mento y lesionar algún órgano. • Recordar que el área de lesión térmica va más allá de la punta del instrumento que la aplica, por lo que hay que considerarlo para no quemar estructuras vecinas. Ante la proximidad de estructuras que pudieran recibir daño térmico es preferible la disección o el corte frío (tijeras). • Considerar que una lesión intestinal térmica puede no manifestarse en el trans operatorio y hacerse evidente 2 o 3 días después.

Manejo postoperatorio de pacientes quirúrgicas complicadas, o de alto riesgo.

“Piensa mal y acertarás”

El alto índice de sospecha es una de nuestras principales herramientas para poder detectar a tiempo a nuestras pacientes complicadas y poder limitar el daño, no hay nada peor que cerrar los ojos y esconder la cabeza en la tierra como avestruz y egresar a nuestras pacientes con alguna complicación, que a su reingreso, ya más graves, dificultan su manejo y ensombrecen su pronóstico. Ante la aparición de signos de sospecha clínica o en pacientes post operadas de cirugías complicadas o de alto riesgo, vale la pena asegurarnos que no tengan datos de respuesta inflamatoria sistémica o de acidosis metabólica, por lo que BH, gasometría y electrolitos séricos, serán de mucha utilidad, además de los específicos para la patología y antecedentes de nuestra paciente. De imagen son básicos las placas simples de abdomen de pie, decúbito y tele de tórax, complementadas con ultrasonido. Cuando aun así existan dudas razonables convienen estudios objetivos como tomografía computada de abdomen y resonancia magnética en pacientes embarazadas. “La cirugía de invasión mínima acorta el tiempo de que la paciente se integre a su vida habitual, no necesariamente la estancia hospitalaria” No existe el concepto de cirugía sin riesgo, por lo que siempre tenemos que darnos tiempo para poder detectar las posibles complicaciones de nuestras pacientes. Si no es imperativo conviene no egresar a nuestras pacientes el mismo día de la cirugía ni al día siguiente de la misma. Conviene vigilar que no tenga fiebre, pueda comer, canalizar gases, deambular, ver que los drenajes estén

Cierre de puertos

Los puertos de más de 8 mm tienen alto riesgo de convertirse en hernias si no se cierran adecuadamente, por lo que la recomendación es suturar la aponeurosis . El cierre de aponeurosis se debe de realizar bajo visión directa y con adecuada relajación de la paciente, ya que es posible con la sutura fijar un asa a la pared con la subsecuente necrosis y perforación de la misma, o solo comportarse como un cuadro de oclusión intestinal.

Asa intestinal necrosada que fue fijada con sutura a la pared abdominal en un puerto de cirugía laparoscópica. Archivo de autor.

Considerar en pacientes obesas el uso de instrumental especial como la aguja endoclose para cerrar con seguridad los puertos.

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Manejo de sondas

normales y no exista dolor abdominal significativo. Un día más de hospital nos va a dejar más tranquilos a nosotros y satisfechas a nuestras pacientes.

La sonda nasogástrica solo se utiliza mientras exista íleo o datos de oclusión intestinal alta , si no es el caso, no es de utilidad. Es importante considerar que el gasto gástrico es claro, los pozos de café indican hemorragia digestiva alta, el color amarillo claro es biliar, el verde como hierba molida en intestinal alto y el amarillo grumoso espeso y fétido es intestinal bajo. Se considera gasto bajo menos de 490 ml en 24 hrs, por arriba de 500 ml hay que considerar gasto alto. Si la sonda nasogástrica se conecta a succión ésta debe de ser intermitente y no continua. La estancia de las sondas urinarias depende de su indicación, es decir si se colocó para control y manejo de líquidos, una vez se logra el objetivo, se puede retirar, mientras que si se colocó para protección de alguna línea de sutura vesical o por fistulas urinarias, hay que mantenerlas de acuerdo con las indicaciones de urología.

Manejo de heridas

“y el adscrito preguntó al residente… ¿Cuándo se hace una herida impermeable al agua?”

Cuántas veces hemos visto en las salas de hospitalización que en las mañanas están moviendo a todas las pacientes a bañarse, incluyendo las que se operaron la tarde o noche anterior, como rutina … sin embargo no consideramos que el agua es un solvente natural, donde se disuelve el polvo y mugre del día y puede introducirse en una herida no impermeable aún y contribuir a que se infecte… solo hasta que el proceso de epitelización ha logrado una capa de células que cubra la herida, ésta se vuelve impermeable al agua , lo que ocurre después de las 24hrs de postquirúrgico.. por tanto una herida limpia no se debe exponer al agua antes de las 24 hrs, así que o utilizan apósitos con cubierta plástica sin pliegues, que impermeabilicen la herida o no la bañamos hasta que sea el tiempo propicio. Las complicaciones deunaheridaquirúrgica, generalmente no las vemos en las primeras horas, salvo las hemorrágicas; el resto aparecen entre los 3 y 5 días de postoperatorio, generalmente cuando ya dimos de alta hospitalaria a nuestras pacientes, por lo que nuestra primer consulta postoperatoria tiene que ser alrededor del 5° día para poderlas detectar oportunamente y poder drenar un seroma por punción y no abrir una herida totalmente después por infección.

Manejo de drenajes

El penrose es un drenaje abierto que funciona por capilaridad, por lo que su capacidad de transporte es limitada, siendo su función la de señalizar que hay cercano a su trayecto, es decir, sangre fresca, material seroso, biliar, intestinal o purulento, y difícilmente va a drenar todo el contenido. Otra consideración es que igual que saca líquido, puede ser fuente para el acceso de infecciones desde el exterior, sobre todo cuando se dejan en pared abdominal, por lo que hay que evitar dejarlos en esta posición (es mejor dejar drenajes cerrados por

Herida post cesárea complicada. Archivo de autor.

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aspiración) y si es necesario, hay que retirarlos de manera temprana. El penrose no es necesario movilizarlo previo a su retiro, ya que no tiene agujeros que se puedan tapar. Si el drenaje es cerrado por aspiración , su función depende de la succión, por lo que hay que vigilar que no esté pinzado o sin succión para que el transporte de líquidos a través del mismo sea óptimo, también es válido el permeabilizarlos con técnica estéril, utilizando bolos de 5 ml de solución fisiológica.

Radiografía simple de abdomen con oclusión intestinal. Archivo de autor.

Interconsultas

“Dos cabezas piensan mejor que una… y si son más... mejor...”

Lamedicina es cada vezmás un arte colaborativo , donde la visión de cada especialista desde su perspectiva enriquece la comprensión de la compleja problemática de nuestras pacientes post operadas complicadas e incrementa la probabilidad de éxito en su manejo.

Sondas y drenajes en paciente complicada. Archivo de autor.

Radiografía simple de abdomen

Cirugía de control de daños en Obstetricia

De forma práctica en la paciente postoperada evaluamos las radiografías simples de abdomen considerando las siguientes recomendaciones: • Identificación de la paciente . Estar seguros que la placa que estamos viendo es de nuestra paciente y del día que queremos ver… no es raro que ocurra lo contrario. • Presencia de cuerpos extraños : en la paciente postoperada complicada es importante asegurarnos que no tengamos marcas de Raytex, además de verificar la posición de sondas y drenajes. • Presencia de líquido libre en cavidad o hueco pélvico : imágenes de vidrio despulido, borramiento de líneas pre peritoneales, pre vesical y borramiento de líneas del psoas. • Distribución de gas en intestino delgado : presencia de niveles hidroaéreos, dilatación de asas, pilas demonedas, edema de pared intestinal e imágenes de doble riel. • Distribuciónde gas en colon : patrón haustral, presencia de materia intestinal, dilatación de asas, edema de pared, gas en recto, ámpula rectal vacía o llena.

“El arte es largo, la vida es corta, la experiencia falaz y el momento fugaz” Hipócrates

El concepto de cirugía de control de daños toma forma en los campos de batalla, donde pacientes graves, poli traumatizados presentaban mortalidades de más del 70%. En este grupo de pacientes el enfoque de manejo era el de restablecer la anatomía normal, para lo cual se necesitaban cirugías extensas y prolongadas, por lo que se intenta un cambio de paradigma. Lo importante es restablecer la fisiología. Para lograrlo se realiza un manejo escalonado. En un primer tiempo se toman las decisiones importantes, en un segundo tiempo se realiza una laparotomía breve con control de las principales lesiones y cierre temporal

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de la pared abdominal, en un tercer tiempo se maneja en terapia intensiva, con enfoque en el soporte multi orgánico, manejo de la triada letal y estudio completo de lesiones asociadas, para en un cuarto tiempo realizar la cirugía definitiva con corrección de todas las lesiones en mejores condiciones generales.

muy poco vamos a poder hacer por ella.

La decisión se toma en base a si podemos lograr en este tiempo un control vascular aceptable, si no hemos requerido transfusiones masivas, si no tenemos datos de acidosis, de sangrado en capa o coagulopatía ni de hipotermia.

Con este enfoque se ha logrado reducir la mortalidad en ese grupo de pacientes graves del 70% al 10%.

Laparotomía breve

Fases de cirugía de control de daños Fase 0 Fase 2

“… El equipo que sale de guardia se jacta de que estuvieron toda la noche operando a una paciente muy grave que no dejaba de sangrar...

Toma de decisiones

Reanimación UCIA

El equipo de la guardia entrante sabe que muy probablemente fallecerá durante el nuevo turno...”

Fase 1

Fase 3

Laparotomía breve

Cirugía definitiva

La primer cirugía en cirugía de control de daños se debe de caracterizar por ser breve , controlar los daños principales que ponen en riesgo inmediato la vida de la paciente como son las hemorragias mayores y las lesiones viscerales generadoras de sepsis (perforaciones del tubo digestivo), realizar un cierre temporal de la pared abdominal que permita tratar un síndrome compartamental y sacar a la paciente viva y fisiológicamente estable para poder continuar su manejo en la unidad de cuidados intensivos.

Rip 70% - 33% - 10/20%

Figura 1- fases de la cirugía de control de daños. Archivos de autor.

Esta experiencia proveniente de los “ca mpos de batalla ” ha sido trasladada con éxito a los “c ampos de la obstetricia ”. Donde pacientes muy graves por hemorragias exanguinantes con alta mortalidad en quienes ya se han agotado otras opciones de tratamiento tanto farmacológico como quirúrgico, se pueden beneficiar de los conceptos de cirugía de control de daños.

Control Vascular

Breve

El Momento de decidir

cierre temporal

“El residente pregunta en la visita... ¿Cuándo es el mejor momento para decidir tratar a la paciente en forma de control de daños?... El cirujano responde... Cuando todavía hay paciente” Con la cantidad de flujo uterino, una paciente puede perder toda su sangre en cuestión de minutos , por lo que el tomar la decisión apropiada dentro de los primeros 15 minutos de cirugía es vital para cambiar el pronóstico de nuestra paciente, ya que una vez instalada la triada letal…

Empaquetamiento

Conceptos clave de laparotomía breve

Para lograr estos objetivos primero requerimos de una exposición adecuada, (...el que vio... ganó...) para lo cual nuestra incisión debe ser amplia , de preferencia sobre la línea media, utilizando sabiamente las compresas y los separadores automáticos para poder ver adecuadamente nuestro campo quirúrgico y poder movernos con libertad

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dentro de él ( pinzar, anudarnos, cauterizar, etc...).

Si durante la evaluación práctica detectamos que nuestra paciente no ha dejado de sangrar pese a las medidas de control vascular apropiadas, es momento de acudir al uso de matrices hemostáticas de colágeno si las tenemos disponibles (Floseal), pero en el caso de no contar con ellas o no lograr aún el control de la hemorragia, se procede al empaquetamiento abdominal con cierre temporal de la pared abdominal.

No debemos de perder de vista que nuestro objetivo principal es que no se nos desangre en quirófano , por lo que la cirugía inicia inmediatamente después de la evaluación rápida de los daños con el control vascular (arterias hipogástricas, uterina u ováricas) antes de realizar otras maniobras de momento no urgentes. En este contexto nada peor que dejar nudos flojos, mal azocados, que durante la cirugía va a haber que regresar a reanudarlos o lo que es peor van a ser motivo de re intervención posterior porque “se soltaron los pedículos”... por eso nudos seguros, verificar adecuadamente su ajuste con las puntas de los dedos , dar siempre más de 4 nudos, no usar monofilamentos para controlar vasos importantes (se deslizan más fácilmente los nudos) y cortar los cabos a más de medio centímetro de distancia. Una vez controlada la hemorragia se procede a la evaluación práctica con el objetivo de rápidamente asegurarnos que realmente hayamos controlado la hemorragia y que no tengamos complicaciones mayores. Nada peor que sacar a la paciente de quirófano aun sangrando o con complicaciones mayores. Las pacientes que sacamos sangrando son las que en el siguiente turno regresan a quirófano por persistencia de la hemorragia. En la siguiente foto presento a una paciente que en la angustia por controlar la hemorragia damos pinzasos y metemos instrumental a diestra y siniestra y en una de esas lesionamos otros órganos como en este caso intestino, aunque también al meter compresas y revisar hay quien ha decapsulado el bazo y hemos terminado también en esplenectomía .

Los objetivos de un buen empaquetamiento son:

a) Control de la hemorragia por compresión b) Evitar el síndrome compartamental

c) Prevenir el re sangrado al retrar el empaquetamiento. Por tanto, la técnica de empaquetamiento lleva los siguientes pasos: a) Se coloca una película plástica sobre la zona de hemo- rragia, pueden utilizarse las bolsas de solución estériles, para prevenir que las compresas se adhieran a la zona cruenta y al retirarlas se generen resangrados. b) Se colocan las compresas sobre la cobertura plástica que está sobre la zona cruenta, generalmente para hue- co pélvico de tres a cinco compresas de vientre. c) Se realiza compresión firme y sostenida sobre las com- presas por cinco a siete minutos (contados con reloj por el anestesiólogo o enfermería) ya que es frecuente que nosotros pensemos que ya cumplimos con el tiempo y realmente llevamos la mitad del mismo.

Empaquetamiento tipo Mikulitcz .

a) Se verifica control de la hemorragia sin movilizar compresas. Si al retirar la compresión hay evidencia de re sangrado, retirar el empaquetamiento, volver a buscar vasos ligables y de no ser así considerar colocar un empaquetamiento con tracción continua vía vaginal de 2 kilos ( técnica en paracaídas o con balón de Bakri ).

Perforación intestinal producida durante el manejo de una paciente con hemorragia obstétrica. Archivos de autor

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Cubierta plástica del sistema Abthera sobre las asas y epiplón mayor para proteger el abdomen en un cierre temporal. Archivos de autor.

Empaquetamiento en paracaídas.

b) Una vez verificado el control de la hemorragia, se procede al cierre temporal de la pared abdominal o dicho de otra manera, se deja el abdomen abierto y contenido, no se cierra nunca la aponeurosis para evitar el síndrome compartamental y para para tener tejidos relativamente sanos para poder realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared. Se acomodan las asas intestinales adecuadamente con la maniobra de Noble Se extiende “el manto sagrado” sobre las mismas protegiendo la cavidad (epiplón mayor). Se coloca una cubierta plástica que aísle la cavidad, ya sea prefabricada (Abthera) o fabricada por nosotros con una bolsa plástica estéril de soluciones.

Se afronta la pared con puntos totales de contención ajustables hechos de venopack (técnica de Tel-Aviv) , se coloca bolsa plástica suturada a la piel ( bolsa de Bogotá), o se coloca cubierta plástica prefabricada para sellar abdomen sistema Abthera- ojo no dejar succión por 24 horas, solo drenaje a gravedad, posteriormente de ser pertinente colocar succión en baja intensidad a 75 mmhg )

Cubierta plástica de bolsa de solución sobre las asas y epiplón mayor para proteger el abdomen en un cierre temporal. Archivos de autor.

Cierre temporal de pared abdominal con puntos totales de contención de venopack con técnica de Tel- Aviv. Archivos de autor.

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Cierre temporal de pared abdominal con sistema Abthera. Archivos de autor.

Drenaje blando cerrado por aspiración (Biovac). Archivos de autor.

Reanimación en Terapia Intensiva

Una vez sale la paciente de quirófano la vigilancia de evolución quirúrgica continua, por lo que te recomiendo que no te tapes los ojos, deja drenajes siempre… Imagina.. No es difícil, sale tu paciente de quirófano, está en terapia intensiva, esta distendida y hemodinámicamente inestable, los terapistas dicen que está aún sangrando y tú crees estar seguro de que ya no debería hacerlo .. ¿Cómo tomas la decisión de volver a entrar a quirófano o de tranquilizar a la familia y los terapistas?.. Cierto ... Dejaste adecuadamente drenada la cavidad y ves a través de los mismos que no hay sangrado activo.. ¡ Felicidades ! si no dejaste drenajes no tienes forma de conocer el estado real de la cavidad en ese momento, por eso nuestros maestros siempre decían...

“ nadie se arrepiente de dejar un drenaje, ero conozco a 100 que si se han arrepentido de no hacerlo... “

El enfoque en la unidad de cuidados intensivos se centra en los siguientes objetivos:

a) Control de la triada letal La mortalidad de las pacientes con hemorragia importante se asocia a la presentación de la tria- da letal: Hipotermia, acidosis y coagulopatía b) Soporte multiorgánico - SOPORTES RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO,

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RENAL Y HEMATOLÓGICO

Más allá de las 72 horas se incrementan los riesgos de complicaciones infecciosas y de las asociadas al manejo médico intensivo. Aun así, en casos seleccionados y bien vigilados, hemos esperado hasta una semana para la cirugía definitiva sin incremento en la morbilidad de forma significativa. La cirugía se ha de programar a principios de la semana (para no dejar las primeras horas de postoperatorio a la guardia de fin de semana), en la mañana a primera hora, con el personal descansado y sin presiones de tiempo o compromisos.

- PROTECCIÓN NEUROLÓGICA, TROMBOEMBÓLICA Y GASTROINTESTINAL

c) Estudios complementarios y valo- raciones interdisciplinarias

Es el momento para complementar estudios y solicitar las valoraciones apropiadas para soportar diagnósticos y corroborar sospechas; es el momento de las especialidades de urología, angiología, cirugía general, ginecología, oncología de acuerdo al caso así como de ultrasonidos, tomografías, resonancias, angiografías, embolizaciones, cistoscopias y los demás necesarios. La idea es planear adecuadamente la siguiente cirugía para que sea la última y definitiva, en un plazo de 36 a 72 horas en promedio después de la primer cirugía, una vez tengamos a una paciente en mejores condiciones generales, sin evidencia de coagulopatía, hipotermia ni acidosis, sin fallas orgánicas y con el diagnóstico completo de posibles comorbilidades y con el equipo técnico y humano completo y adecuado.

Diagnóstico completo

Nada peor que no detectar una lesión por ejemplo ureteral (ligadura o solución de continuidad), que tratada a tiempo tendría buen pronóstico y terminar en complicaciones innecesarias.

Equipo técnico

Se debe de disponer de la sala de operaciones principal, con buena iluminación, (no programar en sala de expulsión con una sola lámpara y con apenas espacio para circular), con el equipo apropiado (por ejemplo para cistoscopia y cateterización ureteral, monitorización invasiva, etc.), disponibilidad de banco de sangre, elementos de hemostasia para casos de resangrado que ocurre en un 20% de las ocasiones (agentes térmicos, biológicos, absorbentes, y sintéticos) y para el cierre de pared adecuados ( separadores automáticos y manuales diversos – no entrar con equipos de cirugía menor, soluciones estériles tibias a libre demanda – por lo menos 10 litros y suturas apropiadas entre otros ( ¡no se vale que solo hay vicryl! ).

Cirugía definitiva- Consejos

“Recuerda... una hora de planeación, evita cuatro de ejecución... Además de muchos dolores de cabeza y de coronarias”

P laneación adecuada

Tiempo y horario adecuados

Equipo humano

En general no se recomienda la cirugía definitiva antes de las 36 horas , ya que se incrementan los riesgos de re sangrado, el estado de la paciente es difícil que ya se encuentre lo más estable posible y es poco probable que se hallan realizado los estudios diagnósticos e interconsultas complementarias… es decir, que el momento aún no ha llegado.

Cirujanos, anestesiólogos, terapistas y enfermería. ¡Con experiencia! y de las especialidades adecuadas... No es cirugía para la guardia ni de novatada para los nuevos adscritos.

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E jecución óptima

Evaluación completa de la cavidad

Una vez retiradas las compresas se procede a la revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad abdominal y pélvica , recordar revisar el compartimiento por arriba del mesocolon transverso (hígado, vesícula, bazo, riñones, espacios subfrénicos derechos e izquierdos) por abajo del mesocolon transverso (correderas parioetocólicas derecha e izquierda, páncreas, retroperitoneal, asas de intestino delgado y colon) y el compartimiento pélvico (lo que exista de útero y anexos, recto, sigmoides, vasos pélvicos y ligaduras, uréteres y vejiga). En la evaluación nos interesa el corroborar la ausencia de hemorragias activas o en capa y en el control de las mismas, así como corroborar la ausencia de lesiones viscerales urinarias o digestivas.

“En buena cirugía... trata bien a los tejidos y ellos te tratarán bien. Trátalos mal y te responderán igual”

Despacio que llevo prisa

La forma más rápida y segura de realizar la cirugía definitiva es ejecutar todos los pasos de la misma sin abreviarlos, ni acortarlos y una sola vez.

Agua, agua y más agua

Uso de drenajes siempre

La cirugía definitiva va a requerir el auxilio de una muy buena cantidad de soluciones estériles tibias , tanto para la lisis de adherencias, como para el retiro de las compresas y para el lavado de la cavidad, nunca menos de 10 litros y a saber que en ocasiones ha sido necesario doblar la cantidad. Las soluciones las aplicamos con la jeringa asepto y presión para la lisis de adherencias y con budineras de acero inoxidable para inundar la cavidad abdominal y pélvica, y humedecer las compresas, previo a proceder a su extracción. Las adherencias firmes es mejor eliminarlas con disección cortante con el auxilio de hidrodisección a presión, ya que al traccionarlas de más, es fácil generar zonas de despulimientos y perforaciones de las asas adyacentes; mientras que las adherencias laxas se pueden resolver con disección roma y digital sin problema. Para el retiro seguro del empaquetamiento es indispensable haber humedecido adecuadamente las compresas e inundado la cavidad de solución tibia estéril y dejar reposar por lo menos cinco minutos antes de proceder a retirarlas. Les recomiendo proceder con movimientos cortos y de mínima tracción siguiendo el material textil, no las vísceras, hasta encontrar la cubierta plástica que facilitará el retiro. Cuando el camino se dificulta en un sentido, buscamos otro camino, hasta que se liberen adecuadamente, es el clásico, “ Como veo.. Doy ”

Utilizamos drenajes blandos, para no generar erosiones ni fístulas , cerrados para no favorecer la colonización de la cavidad abdominal desde el exterior, y por aspiración, para incrementar la capacidad de transporte del drenaje y disminuir la presencia de colecciones residuales.

Cierre definitivo de pared abdominal

Una vez hemos concluido la lisis de adherencias, retiro del empaquetamiento, revisión de la cavidad y lavado de la misma estamos en condiciones de iniciar el cierre definitivo de la pared abdominal. Iniciamos acomodando los órganos abdominales móviles en especial las asas de intestino delgado con la maniobra de Noble, que implica la localización del “ asa fija ” en el ligamento de Treitz que se encuentra en el cuadrante superior izquierdo del abdomen por debajo del mesocolon transverso. En este sitio termina el duodeno, sale del retro peritoneo a la cavidad abdominal e inicia el yeyuno. Desde ahí se acomodan las asas en forma de acordeón, plagándose de forma ordenada de izquierda a derecha y de arriba abajo. De esta manera se disminuyen las probabilidades de episodios de oclusión intestinal y de isquemia por torsión del mesenterio.

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No dejar drenajes tipo penrose en celular subcutáneo, ya que son drenajes abiertos que pueden colonizar la herida desde el exterior, por lo que si se considera dejar algún drenaje en la pared abdominal es mejor dejar drenajes cerrados por aspiración .

Una vez ordenadas las asas, se debe de cubrir la cavidad con el “ manto sagrado ” o epiplón mayor, con lo que se logra un mejor aislamiento de la cavidad y facilitamos su acción protectora en casos de lesiones viscerales o de inflamación abdominal, además de que se disminuyen las probabilidades de hernias internas. Para el cierre les recomiendo la técnica en bloque con puntos subtotales separados en cruz o en U a más de un centímetro de distancia del borde de la herida, lo que significa abarcar en cada punto aponeurosis musculo y peritoneo, distribuyendo la tensión en unidades de distancia de un centímetro, lo que distribuye la tensión, y mejora la circulación en la zona, además de que los puntos quedan fuera de la zona de colagenolisis, es decir la zona que se espera se pierda adyacente al borde de la herida por la isquemia y el daño tisular normales en la cirugía, y por tanto con estas recomendaciones disminuimos las probabilidades de hernias postinsicionales. Si nuestra paciente tiene factores que nos incrementen el riesgo de evisceración en el postoperatorio como obesidad, patología respiratoria, intubación, diabetes y desnutrición entre otras, hay que valorar uso de puntos totales de contención , que se pueden colocar con material de venopack que tienen la ventaja de ser muy baratos, disponibles, resistentes a la infección y a la tracción además que se pueden aflojar para disminuir la tensión sobre la pared. El material recomendado para los puntos que abarquen la aponeurosis debe ser monofilamento para disminuir las probabilidades de infección, no absorbible o de absorción retardada para poder sostener el empuje de la aponeurosis el tiempo necesario para que se complete el proceso de cicatrización sin complicaciones y de calibre apropiado; los materiales que cumplen estos requerimientos son el polipropileno o la polidioxanona de calibre 1 o del 2. El tejido de la pared abdominal que más se infecta es el tejido subcutáneo, por lo que antes de cerrarlo hay que lavarlo de forma exhaustiva con una solución que contenga clorhexidina , hay que afrontarlo si tiene más de 4 cm de espesor con material de rápida absorción monofilamento, delgadopoliglicarponedel000, conpuntos simples separados. Si mide menos de 4 centímetros de espesor es mejor cerrarlo en bloque con la piel con puntos de Sarnoff profundos separados con polipropileno 000.

Coordinación con anestesiología

“En cirugía compleja, anestesiología... tu mejor amigo o el peor enemigo”

No hay laparotomía segura ni cierre de pared abdominal adecuado sin la anestesia y relajación apropiada ; la coordinación y el trabajo en equipo son fundamentales ”nada peor que cerrar la pared con puntos de Jaripeo” se incrementan las lesiones viscerales, hernias post insicionales y evisceraciones.

Vigilancia postoperatoria estrecha

•Alto índice de sospecha •Alta hospitalaria con cita abierta a urgencias •Cita consulta externa en 1 semana •Retiro puntos de piel y de contención.

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