Resumen de los beneficios médicos y de medicamentos recetados Plan HRA de Choice Fund Plan HSA de Choice Fund Beneficio Dentro de la red Fuera de la Red Dentro de la red Fuera de la Red Beneficios médicos a través de Cigna: Deducible anual individual individual (integrado)/familiar $1,750 $1,750/$3,500 $3,500 $3,500/$7,000 $2,250 $4,500 $4,500 $9,000
Gastos máximos de bolsillo (copago, deducible y coseguro) Individual Individual (Integrado)/ Familiar
$4,250 $4,250/$8,500
$8,500 $8,500/$17,000
$5,250 $8,000/$10,500
$10,500 $16,000/$21,000 El plan paga el 50%. Usted paga el 50%.
El plan paga el 80%. Usted paga el 20%.
El plan paga el 50%. Usted paga el 50%.
El plan paga el 80%. Usted paga el 20%.
Coseguro
Atención preventiva
Sin cargo
Sin cobertura
No se cobra
Sin cobertura
Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Usted paga el 20% (No se aplica deducible). Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%.
Servicios de atención virtual (telesalud) de Cigna (MDLive)
Copago de $20
Sin cobertura
Sin cobertura
Después del deducible, usted paga el 50%. Después del deducible, usted paga el 50%.
Después del deducible, usted paga el 50%. Después del deducible, usted paga el 50%. Después del deducible, usted paga el 20%. Usted paga el 20% (No se aplica deducible). Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 50%. Después del deducible, usted paga el 50%.
Visita al consultorio del médico de atención primaria (PCP)
Copago de $30
Consulta al consultorio de un especialista
Copago de $40
Copago de $50
Copago de $50
Atención urgente
Usted paga el 20% (No se aplica deducible).
Usted paga el 20% (No se aplica deducible).
Sala de Emergencia
Transporte médico de emergencia
Sin cargo
Sin cargo
Hospitalización y servicios profesionales para pacientes internos Instalaciones ambulatorias y servicios profesionales
Después del deducible, usted paga el 50%. Después del deducible, usted paga el 50%.
Después del deducible, usted paga el 20%.
Después del deducible, usted paga el 20%.
Beneficios de farmacia minorista a través de Express Scripts (suministro para 30 días):
Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%.
20% (mínimo $15, máximo $30)
Medicamentos genéricos
Sin cobertura
Sin cobertura
30% (mínimo $30, máximo $60)
Medicamentos de marca preferidos
Sin cobertura
Sin cobertura
Medicamentos de marca no preferidos
40% (mínimo $60, máximo $120)
Sin cobertura
Sin cobertura
50% (mínimo $80, máximo $160)
Medicamentos especializados
Sin cobertura
Sin cobertura
Beneficios de farmacia con entrega a domicilio a través de Express Scripts (suministro para 90 días):
Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%. Después del deducible, usted paga el 20%.
20% (mínimo $30, máximo $60)
Medicamentos genéricos
Sin cobertura
Sin cobertura
30% (mínimo $60, máximo $120)
Medicamentos de marca preferidos
Sin cobertura
Sin cobertura
Medicamentos de marca no preferidos
40% (mínimo $120, máximo $240)
Sin cobertura
Sin cobertura
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