CARDIO H - N°68 / DÉCEMBRE 2024
Forces et faiblesses de la micro FR Dr Raphaël LASSERRE 1 1. CH de Pau.
Dans la prise en charge des syndromes coronariens chro- niques, le cardiologue interventionnel dispose d’outils d’éva- luation de la physiologie coronaire pour optimiser la prise en charge des lésions intermédiaires, dont le diamètre est sténosé entre 50 et 90%. La FFR guide représente le gold standard de l’étude de l’isché- mie per-coronarographie. Son taux d’utilisation reste cepen- dant modeste, et l’arrivée dans nos cathlabs d’outils de FFR vir- tuelle permet une analyse simplifiée et rapide de la physiologie coronaire. 1. L’ANGIOPLASTIE ANGIOGUIDÉE EST-ELLE EFFICACE ? La méta-analyse de Fezzi 1 (fig. 1) nous montre que 20 à 25 % des patients restent angineux malgré une revascularisation par angioplastie coronaire, considérée comme complète par l’an- gioplasticien.
plastie et le pronostic du patient, avec un seuil critique signifi- catif en deçà de 0.90. De plus, il existe une relation quasi linéaire entre la valeur de la FFR post angioplastie et le taux de MACE à moyen terme : plus haute sera la valeur de FFR, meilleur sera le pronostic. L’intégration de la FFR virtuelle dans notre quotidien devrait nous permettre de valider le résultat des angioplasties par un contrôle microFR systématique post-angioplastie. 2. QU’EST-CE QUE LA MICROFR ? La micro FR est un des 4 outils de FFR virtuelle disponibles dans notre pays. Elle est l’aboutissement de 10 années d’évo- lution. En 2014 Pulse Medical (Shangai) développe la FFR/QCA dont l’objectif est d’estimer une valeur de FFR à partir de séquences de coronarographie, par une modélisation 3D d’une artère co- ronaire (2 incidences) et l’analyse d’une sténose coronaire. Le temps nécessaire est de 10 minutes. En 2016 , la solution évolue et devient la QFR par intégration de la progression du produit de contraste dans la coronaire, qui est liée au débit coronaire. Une analyse image par image (Timi Frame Count) permet de définir le CFV (Coronay Flow Velocity). Ce paramètre de flux de repos est corrélé par une équation mathématique au HFV (Hyperemic Flow Velocity), pour estimer ce que deviendrait le flux en hyperémie. La durée d’analyse est de 5 minutes et nécessite la réalisation de 2 incidences séparées d’au moins 25 degrés. L’intégration de ce paramètre permet de calculer la chute progressive de pression tout au long de l’arbre coronaire. On parle de QFR pullback. Cette solution est très utile, car difficile à obtenir en FFR guide, sauf à utiliser l’adénosine IV souvent mal supportée par les pa- tients et peu utilisée en pratique courante. En 2021 , arrive enfin la microFR . Elle rajoute une fonction- nalité supplémentaire avec l’intégration de la loi de Murray. Il s’agit de considérer qu’une artère principale va réduire son ca- libre après chaque naissance de branches filles. Ainsi, le respect de la loi fractale donne une exactitude sur les calibres de référence en tout point de l’artère (à condition qu’il existe une zone saine à étudier). La durée d’analyse est de 1 minute par artère et ne nécessite qu’une seule incidence. Cet outil n’est cependant pas validé dans les situations sui- vantes : lésion ostiale, occlusion chronique, pontage artériel ou veineux, resténose intra-stent, ou pont myocardique. On peut considérer que la micro FR est exploitable dans 85 % des lésions. 3. QUELLE EST LA CORRÉLATION ENTRE LA MICRO FR ET LA FFR GUIDE ? La FFR représente le gold standard dans l’analyse de la physio- logie coronaire épicardique.
L’étude ISCHEMIA 2 et l’étude COURAGE 3 ont confirmé l’ab- sence de bénéfice clinique sur les MACE d’une stratégie inva- sive par rapport à une stratégie conservative. Nous devons effectuer notre autocritique et tenter de définir les raisons de ces résultats mitigés. Traitons-nous les bonnes lé- sions ? Traitons-nous les bons patients ? L’ischémie coronaire est-elle corrigée après une angioplastie ? La FFR est classiquement utilisée pour prouver le carac- tère fonctionnel d’une lésion, mais on peut regretter sa large sous-utilisation pour vérifier le résultat d’une angioplastie. Dommage, quand on sait que le guide de FFR est dans l’artère ! Les raisons sont diverses : temps de la manipulation (surtout si on a changé le guide de FFR pour son guide 0.014 de prédilec- tion), nécessité de refaire l’égalisation de pression, sentiment d’avoir réglé le problème ! La méta-analyse de Fezzi 1 nous indique que 11 % des patients quittent le cathlab avec une FFR ou une QFR inférieure à 0.80, et 50 % avec une valeur comprise entre 0.80 et 0.90. Or, il existe une corrélation étroite 4 entre la valeur de la FFR post angio- Figure 1. Méta-analyse de Fezzi: taux d’angor résiduel post- angioplastie
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