CARDIO H - N°68 / DÉCEMBRE 2024
Les auteurs n’ont pas démontré de réduction de la mortalité avec la spironolactone. L’estimation ponctuelle des événe- ments d’insuffisance cardiaque dans cet essai était généra- lement cohérente avec les résultats des essais précédents, qui ont rapporté des réductions des événements d’insuffi- sance cardiaque avec la spironolactone. L’absence de ré- duction apparente de la mortalité cardiovasculaire peut être liée aux améliorations des soins cliniques au cours des deux dernières décennies, qui ont entraîné une mortalité globale plus faible après un infarctus du myocarde et une réduction de la puissance des essais à détecter des diffé- rences significatives. De plus, les essais sur les antagonistes des minéralocorticoïdes chez les patients atteints d’insuffi- sance cardiaque à fraction d’éjection préservée ont montré des résultats similaires, avec des réductions de l’incidence de l’insuffisance cardiaque mais aucun effet sur la mortalité. Le nouvel antagoniste minéralocorticoïde non stéroïdien sélectif, la finérénone, a été examiné dans plusieurs essais. Dans une analyse groupée de deux essais comparant la fi- nérénone à un placebo chez 13 026 patients atteints d’in- suffisance rénale chronique, la finérénone a été associée à une incidence plus faible du critère composite (décès de causes cardiovasculaires, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation pour insuffisance car- diaque) ( hazard ratio , 0,86 ; IC à 95 %, 0,78 à 0,95) ; un facteur majeur de ce résultat était une réduction de l’hospi- talisation pour insuffisance cardiaque ( hazard ratio , 0,78 ; IC à 95 %, 0,66 à 0,92). De plus, un essai randomisé por- tant sur 5734 patients atteints d’une maladie rénale établie a montré que la finérénone réduisait le risque du critère com-
posite principal (insuffisance rénale, diminution soutenue par rapport à la valeur initiale d’au moins 40 % du DFGe, ou décès d’origine rénale) (hazard ratio, 0,82 ; IC à 95 %, 0,73 à 0,93). Ces résultats suggèrent qu’un antagoniste non stéroïdien de minéralocorticoïde sélectif peut protéger les reins et réduire l’insuffisance cardiaque. Les auteurs soulignent quelques limites à leur étude. Tout d’abord, sur la base des intervalles de confiance à 95 % pour les résultats du critère principal, on ne peut pas exclure une réduction du risque relatif bénéfique d’environ 30 % ou moins, ce qui pourrait être cliniquement important. Deu- xièmement, malgré l’augmentation de la taille de l’échantil- lon, l’incidence des événements était plus faible que prévu, et on ne peut pas exclure une erreur de type II en raison d’une puissance réduite. Troisièmement, les femmes et les membres de certains groupes raciaux et ethniques étaient sous-représentés dans l’essai par rapport à l’incidence de la maladie dans ces groupes à travers le monde. Quatrième- ment, le taux d’abandon du schéma d’essai était plus élevé que prévu, ce qui peut avoir réduit la puissance de l’essai, en particulier compte tenu des résultats de l’analyse en cours de traitement. Cinquièmement, on ne peut pas exclure que les effets secondaires de la colchicine dans l’étude factorielle aient pu contribuer à l’arrêt de la spironolactone dans le plan factoriel. Dans cet essai comparant la spironolactone à un placebo chez des patients atteints d’infarctus du myo- carde, la spironolactone n’a pas réduit l’incidence.
Figure 1 : Courbes d’événements de Kaplan-Meier pour les principaux résultats. Traduction et adaptation depuis NEJM.org
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