CARDIO H - N°68 / DÉCEMBRE 2024
Contrôle intensif de la pression artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2 Dr Mazou TEMGOUA 1 , Dr Alexandru MISCHIE 2 1. CH de Haute Corrèze. 2. CH de Châteauroux. CONTEXTE
l’essai ACCORD n’était que la moitié du taux d’incidence uti- lisé pour le calcul de la taille de l’échantillon dans l’essai actuel (2,09 % contre 4 % par an), ce qui a conduit à une puissance statistique réduite pour détecter une véritable différence entre les groupes de traitement. Le présent essai a utilisé un algorithme de contrôle glycémique standard conformément aux recommandations cliniques ac- tuelles, et le taux moyen d’hémoglobine glyquée était de 7,6 % dans les deux groupes de traitement lors de la visite à 48 mois, niveau similaire au taux médian d’hémoglobine glyquée at- teint (7,5 %) dans le groupe de contrôle glycémique standard dans l’essai ACCORD. Le présent essai expose des preuves assez convaincantes du bénéfice de la réduction de la pression artérielle systolique à une cible <120 mm Hg chez les patients atteints de diabète de type 2. Ce résultat est cohérent avec les résultats de deux autres essais (SPRINT et ESPRIT) qui ont testé les mêmes cibles de pression artérielle systolique chez les patients atteints d’hypertension. L’essai SPRINT a montré une diminution si- gnificative de 27 % du risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez les patients non diabétiques qui ont bénéficié d’un traitement intensif ( hazard ratio , 0,73 ; IC à 95 %, 0,63 à 0,86). L’essai ESPRIT ( Effects of Intensive Systolic Blood Pres- sure Lowering Treatment in Reducing Risk of Vascular Events ) a récemment montré que le risque d’événements vasculaires majeurs était inférieur de 12 % chez les patients diabétiques et non diabétiques ayant bénéficié d’un traitement intensif ( ha- zard ratio , 0,88 ; IC à 95 %, 0,78 à 0,99). Une analyse de sous- groupe dans l’essai ESPRIT a suggéré que les effets du traite- ment intensif étaient similaires chez les patients diabétiques et non diabétiques. De plus, parmi les 4 359 patients diabétiques, ceux qui avaient bénéficié d’un traitement intensif présentaient un risque non significativement inférieur d’événements vas- culaires majeurs par rapport au groupe traitement standard ( hazard ratio , 0,91 ; IC à 95 %, 0,77 à 1,08). Les critères de jugement secondaires, les accidents vasculaires cérébraux sont survenus moins fréquemment dans le groupe de traitement intensif (1,19 événement pour 100 personnes-années) par rap- port au groupe traitement standard (1,50 événement pour 100 personnes-années). Le risque d’accident vasculaire cérébral en tant que critère secondaire était également plus faible avec un traitement intensif comparé au traitement standard dans l’essai ACCORD, bien que le taux d’incidence soit bien inférieur à celui du présent essai. Contrairement à l’essai SPRINT, il n’y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les décès toutes causes confondues, pour lesquels le taux d’inci- dence était plus faible dans le présent essai par rapport à l’essai SPRINT ; cependant, le taux d’incidence était similaire à celui d’autres essais qui testaient les cibles de traitement de la pres- sion artérielle systolique dans la population chinoise. Les diffé- rences dans les caractéristiques des patients, telles que l’âge et le sexe, peuvent expliquer les différences entre le présent essai et l’essai SPRINT. L’actuel essai a des implications importantes pour la gestion de la pression artérielle dans la pratique cli- nique. Bien que le huitième comité mixte national ait recom- mandé une pression artérielle systolique <140 mm Hg chez les
La cible efficace pour le contrôle de la pression artérielle sys- tolique chez les patients atteints de diabète de type 2 n’est pas claire. MÉTHODES Dans cet essai clinique randomisé à deux bras parallèles, mené dans 145 sites à travers la Chine, les auteurs ont recruté des patients âgés d’au moins 50 ans atteints de diabète de type 2, ayant une pression artérielle systolique élevée et un risque accru de maladie cardiovasculaire. Les patients ont été assi- gnés au hasard pour recevoir un traitement intensif (cible de pression artérielle systolique <120 mm Hg) ou un traitement standard (cible de pression artérielle systolique <140 mm Hg) pendant une période de suivi de 5 ans. Le critère de jugement principal était un composite d’accident vasculaire cérébral non fatal, d’infarctus du myocarde non fatal, de traitement ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès de causes cardiovasculaires. RÉSULTATS Sur un total de 12 821 patients (6 414 patients dans le groupe de traitement intensif et 6 407 dans le groupe de traitement stan- dard) inclus de février 2019 à décembre 2021, 5 803 (45,3 %) étaient des femmes ; l’âge moyen ( ± ET) des patients était de 63,8 ± 7,5 ans. A 1 an de suivi, la pression artérielle sys- tolique moyenne était de 121,6 mm Hg (médiane, 118,3 mm Hg) dans le groupe de traitement intensif et de 133,2 mm Hg (médiane,135,0 mm Hg) dans le groupe de traitement stan- dard. Au cours d’un suivi médian de 4,2 ans, les événements du critère du jugement principal sont survenus chez 393 patients (1,65 événement pour 100 personnes-années) dans le groupe de traitement intensif et 492 patients (2,09 événements pour 100 personnes-années) dans le groupe de traitement standard ( hazard ratio , 0,79 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,69 à 0,90 ; P < 0,001). L’incidence d’événements indésirables graves était semblable dans les groupes de traitement. Cependant, l’hy- potension symptomatique et l’hyperkaliémie étaient plus fré- quents dans le groupe de traitement intensif par rapport au groupe de traitement standard. CONCLUSION Chez les patients atteints de diabète de type 2, l’incidence d’évé- nements cardiovasculaires majeurs était significativement plus faible avec un traitement intensif ciblant une pression arté- rielle systolique <120 mm Hg comparé au traitement standard ciblant une pression artérielle systolique <140 mm Hg. DISCUSSION Antérieurement, l’essai ACCORD qui s’intéressait aux mêmes stratégies n’avait pas montré de différence significative sur le risque d’événements cardiovasculaires ( hazard ratio , 0,88 ; IC à 95 %, 0,73 à 1,06) ou de décès toutes causes confondues ( ha- zard ratio , 1,07 ; IC à 95 %, 0,85 à 1,35) entre les deux groupes de traitement. Cependant, le taux d’incidence du critère de jugement principal dans le groupe de traitement standard de
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