Proveedor preferido
Proveedor participante
Fuera de la red
Deducible anual Individual
$1,500 $3,000
$1,500 $3,000
$1,500 $3,000
Máximo por familia
Máximo de desembolso Individual Máximo por familia
$4,500 $9,500
$4,500 $9,500
$4,500 $9,500
Cuidado preventivo Examen de rutina
Cubierto en su totalidad
Cubierto en su totalidad
50%, después del deducible
Servicios de laboratorio
Servicios Médicos Visitas a la oficina Especialista
Copago de $25* Copago de $25*
50%, después del deducible 50%, después del deducible
50%, después del deducible 50%, después del deducible
Servicios de laboratorio y rayos X para pacientes ambulatorios
30%*
50%, después del deducible
50%, después del deducible
Atención de urgencia
Copago de $45*
Servicios de emergencia
Copago de $300 luego pagado al 100%, sin deducible
Servicios Hospitalarios Paciente hospitalizado y ambulatorio
30%, después del deducible
50%, después del deducible
50%, después del deducible
Rehabilitación ambulatoria
Copago de $25*
20 visitas por año
calendario
Consulta de salud mental ambulatorio Manipulaciones espinales 20 visitas por año calendario
Cubierto en su totalidad
50%, después del deducible
50%, después del deducible
Copago de $25*
Acupuntura
20 visitas por año
Copago de $25*
calendario
Terapia de masaje
Copago de $25*
*No aplica deducible. La facturación del saldo puede ocurrir con los servicios fuera de la red.
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