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il concetto di alleanza di lavoro di Greenson, al ‘transfert razionale’ di Fenichel (1941). Greenson (1965) ha stilato un elenco delle funzioni dell’Io del paziente che, insieme alle necessarie relazioni oggettuali, hanno un ruolo importante nello ‘svolgimento del lavoro analitico’. Queste includono i sentimenti - non limitati alla loro comunicazione verbale - , la regressione parziale e le libere associazioni, l’ascolto dell’analista da parte del paziente, la comprensione, riflessione e introspezione, la memoria, l’osservazione di sé e la fantasia, la capacità di sviluppare il transfert e di mantenersi in contatto con la realtà della situazione analitica. L’oscillazione tra queste due ultime posizioni è essenziale per il lavoro analitico. Quando gli psicoanalisti hanno iniziato a chiedersi come modificare la tecnica per lavorare con nevrosi diverse da quelle tipiche, i cosiddetti pazienti ad ‘ ampio spettro’ , Leo Stone (1961), Jacobson (1964), Kernberg (2008, 2016) e altri hanno proposto il loro approccio alle patologie preedipiche. Anche se la forza dell’Io e le relazioni oggettuali risultano danneggiate sia nelle psicosi sia nelle strutture vicine alla psicosi (E. Marcus, 2012), le raccomandazioni per i trattamenti suggeriscono interventi analiticamente orientati che mirano al rafforzamento dell’Io (Frosch, 1988), alla costruzione di difese più adattive (Blackman, 2003) e di relazioni d’oggetto sicure e stabili (Fromm-Reichmann, 1947; Alpert, 1959; Kernberg, 2008, 2015, 2016), insieme al trattamento farmacologico. I danni gravi alle funzioni dell’Io e/o del Super-io si pongono ad un’estremità dello spettro diagnostico (Willick, 2001). Alcuni pazienti, le cui funzioni sono leggermente meno danneggiate, possono essere aiutati ricorrendo ad approcci relazionali fondati psicoanaliticamente (Mitchell, 2000), approcci orientati secondo la psicologia del Sé e l’inter- soggettivismo (Atwood, Orange, & Stolorow, 2002), che fanno ricorso ai concetti di esame di realtà, desiderio, attività difensive, nel trattamento di pazienti con disturbi dell’immagine di sé. Alcuni pazienti gravemente danneggiati, che tuttavia presentano un funzionamento in qualche modo meno disturbato delle funzioni integrative o dell’esame di realtà - i cosiddetti “quasi psicotici” (Doidge, 2007) - possono trarre beneficio dalla “ricostruzione in avanti” (Loewenstein 1957) o dalla “Psicoterapia Focalizzata sul Transfert” (Kernberg, 2008), due tecniche che utilizzano modalità interpretative dinamiche opportunamente modificate. Altri, che considerano la psicosi come il risultato di meccanismi proiettivo-introiettivi patogeni, trattano i pazienti psicotici con una psicoterapia analiticamente orientata (Garfield, 2011) con l’obiettivo di migliorare il funzionamento autonomo dell’Io, che comprende l’esame di realtà e l’adattamento. Quando una persona mostra piccoli danni o ritardi nel funzionamento dell’Io, il metodo di trattamento elettivo è la tecnica psicoanalitica interpretativa che oggi prevede, oltre all’interpretazione dell’inconscio conflittuale stratificato e delle formazioni di compromesso, anche la sintonizzazione fine e l’interpretazione di tutte le sfumature delle attività inconsce dell’Io implicate nella costruzione delle molteplici configurazioni transferali risalenti a epoche diverse della vita del paziente (Rangell, 1969b), nel momento in cui queste si manifestano sia all’interno del setting psicoanalitico sia negli investimenti del paziente esterni al trattamento (Blum, 1983a).
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