MONTHLY PREMIUMS
NON-NICOTINE
NICOTINE
EMPLOYEE
SPOUSE
CHILDREN
EMPLOYEE
SPOUSE
CHILDREN
Age $10,000 $25,000 $40,000 Age $10,000 $25,000 $40,000 Age $10,000 $25,000 $40,000
Age $10,000 $25,000 $40,000 Age $10,000 $25,000 $40,000 Age $10,000 $25,000 $40,000
20 $ 7.45 $ 12.33 $ 18.46 20 $ 7.77 $ 13.05 $ 18.46 0 $ 5.74 $ 8.61 $ 11.39
20 $ 8.76 $ 15.51 $ 24.11 20 $ 9.21 $ 16.66 $ 24.14 18 $ 7.61 $ 12.28 $ 19.65
21 $ 7.56 $ 12.62 $ 19.01 21 $ 7.86 $ 13.32 $ 18.97 1 $ 5.81 $ 8.80 $ 11.70
21 $ 8.97 $ 16.02 $ 24.89 21 $ 9.38 $ 17.11 $ 24.82 19 $ 8.08 $ 13.20 $ 21.08
22 $ 7.68 $ 12.92 $ 19.58 22 $ 7.96 $ 13.62 $ 19.52 2 $ 5.89 $ 8.99 $ 12.00
22 $ 9.18 $ 16.55 $ 25.74 22 $ 9.58 $ 17.60 $ 25.60 20 $ 8.70 $ 15.39 $ 24.11
23 $ 7.81 $ 13.26 $ 20.20 23 $ 8.08 $ 13.94 $ 20.13 3 $ 5.97 $ 9.18 $ 12.31
23 $ 9.40 $ 17.11 $ 26.66 23 $ 9.80 $ 18.13 $ 26.52 21 $ 8.93 $ 15.94 $ 25.02
24 $ 7.97 $ 13.64 $ 20.84 24 $ 8.23 $ 14.28 $ 20.81 4 $ 6.04 $ 9.37 $ 12.61
24 $ 9.63 $ 17.70 $ 27.64 24 $ 10.05 $ 18.74 $ 27.54 22 $ 9.14 $ 16.49 $ 25.94
25 $ 8.17 $ 14.05 $ 21.56 25 $ 8.41 $ 14.64 $ 21.56 5 $ 6.12 $ 9.56 $ 12.92
25 $ 9.89 $ 18.34 $ 28.73 25 $ 10.33 $ 19.47 $ 28.73 23 $ 9.36 $ 17.02 $ 26.89
26 $ 8.37 $ 14.49 $ 22.30 26 $ 8.60 $ 15.05 $ 22.34 6 $ 6.21 $ 9.78 $ 13.23
26 $ 10.15 $ 19.04 $ 29.85 26 $ 10.63 $ 20.27 $ 30.02
27 $ 8.58 $ 14.98 $ 23.09 27 $ 8.81 $ 15.51 $ 23.15 7 $ 6.29 $ 9.99 $ 13.57
27 $ 10.44 $ 19.81 $ 31.01 27 $ 10.96 $ 21.14 $ 31.35
28 $ 8.78 $ 15.53 $ 23.94 28 $ 9.04 $ 16.07 $ 24.00 8 $ 6.38 $ 10.20 $ 13.91
28 $ 10.76 $ 20.61 $ 32.23 28 $ 11.30 $ 22.04 $ 32.71
29 $ 8.99 $ 16.13 $ 24.89 29 $ 9.27 $ 16.70 $ 24.92 9 $ 6.46 $ 10.41 $ 14.25
29 $ 11.12 $ 21.51 $ 33.49 29 $ 11.65 $ 22.93 $ 34.10
30 $ 9.22 $ 16.75 $ 25.91 30 $ 9.50 $ 17.45 $ 25.91 10 $ 6.55 $ 10.63 $ 14.62
30 $ 11.48 $ 22.42 $ 34.78 30 $ 12.04 $ 23.82 $ 35.60
31 $ 9.46 $ 17.38 $ 26.93 31 $ 9.75 $ 18.15 $ 26.93 11 $ 6.64 $ 10.80 $ 15.06
31 $ 11.86 $ 23.33 $ 36.14 31 $ 12.43 $ 24.74 $ 37.16
32 $ 9.71 $ 18.02 $ 27.98 32 $ 10.00 $ 18.83 $ 27.98 12 $ 6.72 $ 10.94 $ 15.57
32 $ 12.23 $ 24.25 $ 37.57 32 $ 12.83 $ 25.69 $ 38.76
33 $ 9.96 $ 18.68 $ 29.07 33 $ 10.27 $ 19.51 $ 29.07 13 $ 6.83 $ 11.07 $ 16.15
33 $ 12.61 $ 25.16 $ 39.07 33 $ 13.23 $ 26.71 $ 40.39
34 $ 10.23 $ 19.32 $ 30.19 34 $ 10.55 $ 20.17 $ 30.19 14 $ 6.93 $ 11.18 $ 16.76
34 $ 12.99 $ 26.14 $ 40.66 34 $ 13.65 $ 27.80 $ 42.09
35 $ 10.50 $ 19.95 $ 31.35 35 $ 10.85 $ 20.83 $ 31.35 15 $ 7.06 $ 11.28 $ 17.44
35 $ 13.38 $ 27.20 $ 42.36 35 $ 14.08 $ 28.94 $ 43.83
36 $ 10.79 $ 20.63 $ 32.57 36 $ 11.16 $ 21.53 $ 32.57 16 $ 7.10 $ 11.41 $ 17.58
36 $ 13.80 $ 28.33 $ 44.17 36 $ 14.55 $ 30.15 $ 45.66
37 $ 11.10 $ 21.40 $ 33.90 37 $ 11.50 $ 22.31 $ 33.90 17 $ 7.15 $ 11.58 $ 17.71
37 $ 14.25 $ 29.52 $ 46.07 37 $ 15.06 $ 31.45 $ 47.67
38 $ 11.44 $ 22.27 $ 35.33 38 $ 11.87 $ 23.23 $ 35.33 18 $ 7.22 $ 11.77 $ 17.88
38 $ 14.74 $ 30.75 $ 48.04 38 $ 15.61 $ 32.83 $ 49.84
39 $ 11.82 $ 23.23 $ 36.82 39 $ 12.28 $ 24.31 $ 36.86 19 $ 7.30 $ 12.03 $ 18.12
39 $ 15.27 $ 32.05 $ 50.05 39 $ 16.20 $ 34.30 $ 52.22
40 $ 12.21 $ 24.29 $ 38.42 40 $ 12.73 $ 25.61 $ 38.49 20 $ 7.42 $ 12.33 $ 18.46
40 $ 15.86 $ 33.43 $ 52.12 40 $ 16.82 $ 35.85 $ 54.88
41 $ 12.63 $ 25.42 $ 40.12 41 $ 13.21 $ 26.88 $ 40.22 21 $ 7.56 $ 12.67 $ 18.90
41 $ 16.47 $ 34.89 $ 54.33 41 $ 17.48 $ 37.51 $ 57.70
42 $ 13.06 $ 26.52 $ 41.85 42 $ 13.70 $ 28.14 $ 42.06 22 $ 7.70 $ 13.01 $ 19.45
42 $ 17.11 $ 36.44 $ 56.71 42 $ 18.19 $ 39.27 $ 60.66
43 $ 13.49 $ 27.65 $ 43.62 43 $ 14.20 $ 29.37 $ 44.00 23 $ 7.84 $ 13.35 $ 20.09
43 $ 17.77 $ 38.08 $ 59.30 43 $ 18.94 $ 41.14 $ 63.72
44 $ 13.95 $ 28.75 $ 45.46 44 $ 14.69 $ 30.58 $ 46.07
44 $ 18.45 $ 39.82 $ 62.12 44 $ 19.73 $ 43.14 $ 66.81
45 $ 14.44 $ 29.88 $ 47.33 45 $ 15.19 $ 31.75 $ 48.31
45 $ 19.14 $ 41.67 $ 65.18 45 $ 20.58 $ 45.26 $ 69.94
46 $ 14.99 $ 31.15 $ 49.30 46 $ 15.73 $ 33.13 $ 50.76
46 $ 19.92 $ 43.67 $ 68.41 46 $ 21.51 $ 47.56 $ 73.41
47 $ 15.61 $ 32.62 $ 51.41 47 $ 16.32 $ 34.72 $ 53.41
47 $ 20.77 $ 45.82 $ 71.81 47 $ 22.53 $ 50.09 $ 77.35
48 $ 16.25 $ 34.26 $ 53.65 48 $ 17.00 $ 36.53 $ 56.30
48 $ 21.72 $ 48.13 $ 75.38 48 $ 23.65 $ 52.89 $ 81.84
49 $ 16.92 $ 36.02 $ 56.07 49 $ 17.81 $ 38.55 $ 59.43
49 $ 22.75 $ 50.68 $ 79.15 49 $ 24.89 $ 56.02 $ 86.94
50 $ 17.62 $ 37.89 $ 58.65 50 $ 18.79 $ 40.80 $ 62.83
50 $ 23.87 $ 53.53 $ 83.16 50 $ 26.25 $ 59.48 $ 92.72
51 $ 18.36 $ 39.78 $ 61.37 51 $ 19.72 $ 43.01
51 $ 25.02 $ 56.44 $ 87.82 51 $ 27.66 $ 62.96
52 $ 19.11 $ 41.67 $ 64.23 52 $ 20.61 $ 45.18
52 $ 26.16 $ 59.35 $ 92.51 52 $ 29.10 $ 66.49
53 $ 19.86 $ 43.54 $ 67.22 53 $ 21.46 $ 47.32
53 $ 27.31 $ 62.28 $ 97.17 53 $ 30.52 $ 70.06
54 $ 20.61 $ 45.43 $ 70.35 54 $ 22.27 $ 49.43
54 $ 28.48 $ 65.20 $ 101.86 54 $ 31.96 $ 73.70
55 $ 21.39 $ 47.32 $ 73.64 55 $ 23.05 $ 51.49
55 $ 29.70 $ 68.11 $ 106.52 55 $ 33.41 $ 77.39
56 $ 22.21 $ 49.36 $ 77.11 56 $ 23.92 $ 53.76
56 $ 30.98 $ 71.23 $ 111.38 56 $ 34.94 $ 81.22
57 $ 23.12 $ 51.62 $ 80.78 57 $ 24.91 $ 56.36
57 $ 32.36 $ 74.67 $ 116.65 57 $ 36.60 $ 85.30
58 $ 24.15 $ 54.15 $ 84.76 58 $ 26.05 $ 59.29
58 $ 33.86 $ 78.43 $ 122.54 58 $ 38.42 $ 89.76
59 $ 25.30 $ 56.95 $ 89.05 59 $ 27.39 $ 62.56
59 $ 35.50 $ 82.58 $ 129.23 59 $ 40.44 $ 94.80
60 $ 26.47 $ 60.07 $ 93.67 60 $ 28.93 $ 66.22
60 $ 37.31 $ 87.15 $ 136.99 60 $ 42.71 $ 100.64
61 $ 27.68 $ 63.33 $ 98.60 61 $ 30.46 $ 69.91
61 $ 39.11 $ 91.97 $ 144.64 61 $ 44.95 $ 106.36
62 $ 28.97 $ 66.70 $ 103.80 62 $ 31.97 $ 73.63
62 $ 40.95 $ 96.77 $ 152.29 62 $ 47.14 $ 111.90
63 $ 30.32 $ 70.08 $ 109.24 63 $ 33.46 $ 77.39
63 $ 42.87 $ 101.60 $ 159.94 63 $ 49.29 $ 117.26
64 $ 31.74 $ 73.48 $ 114.89 64 $ 34.96 $ 81.20
64 $ 44.86 $ 106.40 $ 167.69 64 $ 51.39 $ 122.40
65 $ 33.24 $ 76.99 $ 120.70 65 $ 36.46 $ 85.00
65 $ 46.97 $ 111.22 $ 175.47 65 $ 53.43 $ 127.33
66 $ 34.86 $ 80.75 $ 126.85
66 $ 49.30 $ 116.34 $ 183.94
67 $ 36.60 $ 84.89 $ 133.55
67 $ 51.85 $ 122.06 $ 193.43
68 $ 38.49 $ 89.59 $ 141.00
68 $ 54.61 $ 128.67 $ 204.27
69 $ 40.54 $ 94.88 $ 149.40
69 $ 57.59 $ 136.49 $ 216.65
70 $ 42.77 $ 100.85 $ 158.95
70 $ 60.78 $ 145.78 $ 230.76
71 $ 45.18 $ 107.44 $ 169.46
71 $ 64.17 $ 156.10 $ 245.21
72 $ 47.72 $ 114.01 $ 180.00
72 $ 67.70 $ 166.83 $ 259.83
73 $ 50.36 $ 120.59 $ 190.50
73 $ 71.37 $ 177.12 $ 274.45
74 $ 53.11 $ 127.16 $ 201.04
74 $ 75.16 $ 185.79 $ 289.07
75 $ 55.95 $ 133.75 $ 211.55
75 $ 79.07 $ 191.36 $ 303.65
Made with FlippingBook Digital Publishing Software