Nefropatía membranosa 12
Dra. Eugenia García / Dra. Gema Fernández-Juárez
Descripción de la patología La nefropatía membranosa (NM) es una podocitopatía provocada por el depósito de inmunocomplejos (IC) en su vertiente subepitelial que activan el complemento 76 . En las formas primarias, los autoanticuerpos circulantes se fijan a antígenos (Ags) endógenos formando IC in situ , mientras que en las formas secundarias se piensa que son Ags circu- lantes (endógenos o exógenos) o inmunoglobulinas (Ig) monoclonales los que se depositan en el lado epitelial de la membrana basal (MB). Las formas primarias suponen el 75-80% de los casos, y los Ags impli- cados serían PLA2r (60-65 %), THSD7A, NELL1 (5 %), semaphorin 3B, la proteasa de serina HTRA1 y protocaderina, entre otros 76 . Las formas secundarias representan el 20-25 % de los casos, y se han asociado a diversas entidades, como, p. ej., clases V de nefropa- tía lúpica (NL), y a Ags tales como exotoxina 1-2, NCAM1, TGFBR3…, tomadores de AINE (PCSK6), infección por Treponema pallidum (NDNF), neoplasias (NEll-1), trasplantes hematopoyéticos, y otras in- fecciones como el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la hepati- tis B (VHB) 76,77 . Paradójicamente, se han observado anticuerpos an- ti-PLA2r en algunos pacientes con formas secundarias. No está claro si se trata de una asociación casual o de una relación causal. A pesar de que el panel de antígenos descritos explica aproximada- mente el 90-95% de los casos, en la práctica clínica diaria solo somos capaces de detectar anticuerpos circulantes e histológicos para PLA2r. En algunos centros, se pueden determinar anti-THSD7A, exotoxina 1-2, NELL1 en tejido..., pero la determinación del resto de los antígenos continúa estando disponible solo en el ámbito de la investigación. A pesar de esta importante limitación, la determinación de los anti- cuerpos anti-PLA2r ha supuesto un cambio en el diagnóstico y en el seguimiento de los pacientes con NM PLA2r positivos . Presentaciones clínicas más frecuentes La forma de presentación más frecuente es el síndrome nefrótico com- pleto , aunque algunos casos muestran solamente proteinuria no nefrótica. La NM es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en pacientes no diabéticos . Un 80% de los casos son formas primarias y de ellas un 70 % son PLA2r positivas. En las formas negativas se recomienda la detección de causas secundarias. En las formas primarias con anticuerpos PLA2r, se sabe que la posi- tividad frente a los PLA2r precede al desarrollo de la proteinuria. El intervalo entre ambos hechos es variable, pudiendo ser de años, in- cluso décadas. Por otro lado, en un paciente que alcanza remisión, la respuesta inmunológica también precede al descenso de la proteinu- ria, siendo el intervalo entre ambos eventos también muy variable. El riesgo de alcanzar remisión clínica espontánea (35% a los 24 me- ses) o, por el contrario, de progresión renal se ha estratificado según los niveles de albúmina sérica, proteinuria, función renal y los títulos de anticuerpos anti-PLA2r. El seguimiento del paciente y la monitorización continua de estos parámetros son fundamentales en la toma de decisiones 78 .
IgG
Img. 1. IFD para IgG
Img. 2. H&E. Glomérulo con engrosamiento difuso de la pared de los capilares glomerulares
Img. 3. PAS. Engrosamiento de las PCG
Img. 4. Tricrómico de Masson. Depósitos subepiteliales de color rojo ( blanca)
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