CardioH est la revue d’expression du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux
L’avenir de la
cardio ogie hospitalière
Les propositions du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux CH, ESPIC, HÔPITAUX MILITAIRES
ANNÉE 2022
Centres hospitaliers, établissements de santé privés d’intérêt collectif, hôpitaux militaires. www.cnch.fr
Table des matières..............................................................3
Notions importantes...........................................................5
EN SYNTHÈSE
Quel avenir pout la cardiologie hospitalière ?.............9 ÉDITO ................................................................................................................10 25 propositions essentielles ....................................................................12 État des lieux de la cardiologie hospitalière .....................................18 Dédicaces ........................................................................................................32
THÉMATIQUE 1
Adapter l’offre de soins aux besoins cardiologiques du territoire ...........................................36 Unités de soins intensifs de cardiologie (USIC) ...............................37 Cardiologie interventionnelle et structurelle ...................................48 Rythmologie interventionnelle ..............................................................62 Syndromes coronariens ...........................................................................71 Télémédecine en cardiologie...................................................................82
3
THÉMATIQUE 2
Contrer la crise démographique et renforcer l’attractivité de l’hôpital public .....................................93 Démographie des cardiologues hospitaliers......................................94 Métiers infirmiers en cardiologie .........................................................107 Gouvernance hospitalière........................................................................121
THÉMATIQUE 3
Décloisonner le système de santé ..............................128 Groupements hospitaliers de territoire (GHT).................................129 Relations ville-hôpital .............................................................................140 Recherche clinique ...................................................................................153
THÉMATIQUE 4
Accompagner les patients avec des parcours de soins adaptés ....................................164 Insuffisance cardiaque ............................................................................ 165 Soins Médicaux et de Réadaptation cardio-vasculaires ............ 176
THÉMATIQUE 5
Adapter les organisations pour une meilleure qualité de prise en charge .................189 Référentiel pour les effectifs médicaux de cardiologie ..............190 Imagerie non invasive..............................................................................197 Évaluation des pratiques et prévention des risques....................208 Éléments médico-économiques...........................................................214
4
Le CNCH, un collège qui fêtera bientôt ses 38 ans ...........................................................221
Remerciements .............................................................. 224
Annexes ............................................................................226 Analyse de l’activité ................................................................................227 Méthodologie des études réalisées ....................................................243
NOTIONS IMPORTANTES
Ces notions présentées sont structurantes pour l’ensemble des analyses et propositions du CNCH : à cet égard, nous précisons les définitions des termes suivants :
ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Le CNCH cherche avant tout à analyser les caractéristiques et les enjeux de la cardiologie sur son volet hospitalier. Dans ce cadre, nos analyses et propositions se concentrent prioritairement sur les établissements de santé, distingués en trois catégories et selon le code couleur suivant :
Établissements du CNCH
Centres Hospitaliers non universitaires (CH), Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), Établissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif (ESPIC)
Centres Hospitaliers à missions d’enseignement et de recherche
Cliniques privées, sociétés commerciales dispensant des soins médicaux
OFFRE DE SOINS
L’offre de soins décrit les capacités d’accueil d’une structure de soins donnée : elle est mesurée à l’aide de plusieurs indicateurs :
6
• Le nombre d’établissements de santé, de services (en cardiologie et soins médicaux de réadaptation) et d’unités réalisant une activité soumise à autorisation (pour l’activité interventionnelle par exemple) • Le nombre de lits d’hospitalisation complète et de places d’hôpital de jour • Le nombre de professionnels mesuré en effectifs (nombre de cardiologues enregistrés auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins) ou en équivalents temps plein (effectifs tenant compte du temps de travail réel des professionnels concernés) • Le nombre d’équipements (en imagerie lourde par exemple) La consommation de soins décrit la traduction des besoins de prise en charge des patients en activité pour une structure de soins donnée. Dans le cas des établissements de santé, nous utiliserons pour les chapitres concernés les indicateurs fournis par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) 1 . Dans le cas de la cardiologie, l’ensemble de nos analyses s’appuie sur une sélection de Groupements Homogènes de Malades 2 (GHM) dont le périmètre figure en annexe.
CONSOMMATION DE SOINS
1 • PMSI : programme national utilisé par l’ensemble des établissements de santé permettant de décrire de façon synthétique et standardisée leur activité médicale. 2 • GHM : système de classification médico-économique du PMSI des hospitalisations en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO).
Nos analyses s’appuient sur les indicateurs suivants :
• Le nombre de séjours hospitaliers : mesurés en Résumés de Sortie Anonymisés (RSA) et ou en Relevés d’Unités Médicales (RUM) lorsque l’on se concentre uniquement sur l’activité d’une unité médicale (les unités de soins intensifs de cardiologie par exemple) • Le nombre d’actes : mesurés grâce à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) • Le nombre de journées totales d’hospitalisation, notamment pour le chapitre sur les soins médicaux et de réadaptation • La file active : mesurée en nombre de patients différents hospitalisés chaque année dans une structure donnée
BASSIN DE SANTÉ
Le bassin de santé correspond à un regroupement géographique de ter- ritoires ayant une population aux comportements similaires au regard de la consommation de soins. Les établissements de santé positionnés sur ce territoire en assurent le maillage territorial. Il constitue l’échelon le plus pertinent pour définir un schéma de gradation des soins pour sa population.
GRADATION DES SOINS
Vous verrez régulièrement apparaître dans nos propositions la notion de gradation des soins, qui vise à mieux structurer l’accès à l’offre de soins et limiter le renoncement aux soins. Nous avons ainsi distingué deux notions visant à préciser les missions attendues de la part des établisse- ments de santé en termes de réponse aux besoins de la population d’un bassin de santé : • Centre référent : établissement disposant d’un service de cardiologie équipé d’un plateau technique complet avec une activité de cardiologie et de rythmologie interventionnelle. Plusieurs niveaux de recours sont distingués dans nos propositions en fonction de l’existence ou non d’une activité d’ablations complexes et de chirurgie cardiaque • Certains doivent impérativement être sur le bassin de santé notamment lorsqu’ils sont le centre de référence pour la prise en charge des urgences coronaires nécessitant un acte interventionnel • D’autres ont une vocation régionale, voire parfois nationale (centres de niveau 4) lorsqu’ils disposent d’une activité de chirurgie cardiaque • Ces centres sont ou non situés au sein d’établissements supports de Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) en fonction des besoins du bassin de santé et de la structure de l’offre de soins locale • Établissements partenaires : réseau d’établissements inscrits dans un même schéma de gradation des soins pour un bassin de santé donné. Ils appartiennent ou non au même GHT (Groupement Hospitalier de Territoire) et peuvent être privés comme publics
7
De manière générale, nous considérons que la gradation des soins sur chaque bassin doit systémati- quement identifier les niveaux de recours suivants :
• Niveau 0 : Établissements ne disposant pas d’un service de cardiologie, mise à disposition d’une offre de télémédecine, de consultations avancées et/ou d’un plateau technique non invasif • Niveau 1 : Présence d’un service de cardiologie avec USIC (Unité de Soins Intensifs Cardiologiques) et offre de rythmologie diagnostique et pose de stimulateurs (mention A) sans plateau de cardiologie interventionnelle • Niveau 2 : Présence d’un plateau de cardiologie interventionnelle • Niveau 3 : Présence d’une activité de défibrillations et ablations simples voire complexes (rythmologie de mention B ou C) • Niveau 4 : Centre à vocation régionale disposant d’une activité de chirurgie cardiaque sur site, le plus proche du bassin de santé concerné
PRINCIPE DE SUBSIDIARITÉ
Le principe de subsidiarité consiste à déléguer au plus petit échelon compétent toute tâche pouvant l’être. Nos propositions, notamment pour répondre aux crises actuelles, s’appuient sur ce principe, en particulier pour les deux thématiques suivantes : • L’adressage des patients vers la structure de soins la plus adaptée : tout patient pouvant être pris en charge par un établissement de niveau de recours inférieur et sous condition de distance géographique doit y être adressé prioritairement • La répartition des responsabilités au sein de l’hôpital : toute responsabilité pouvant être déléguée à l’échelon inférieur doit être transférée aux professionnels qui en occupent la fonction
8
Note : Le périmètre et la méthodologie de réalisation de l’ensemble des analyses relatives à la consommation de soins figurent en annexe du présent document.
EN SYNTHÈSE
ÉDITO : Quel avenir pour la cardiologie hospitalière ?
10
MAINTENANT, POUR DEMAIN
La cardiologie hospitalière doit, par la place majeure qu’elle occupe dans le système de santé français, organiser son exercice actuel et penser son avenir collectif. Une communauté importante comme la nôtre ne peut rester inactive dans une période, à maints égards, aussi exceptionnelle. L’hôpital traverse, en effet, une crise profonde aggravée par la pandémie de Covid. Son fonctionnement et son organisa- tion sont à la peine et les professionnels engagés sont inquiets. Nous faisons face à une crise de la démographie des cardiologues tout à fait considérable, qui ne permettra plus d’assurer la permanence des soins dont nous avons la principale responsabilité dans de nombreux territoires. Soyons précis : notre hôpital public subit des contraintes très lourdes liées à l’exigence d’assurer des soins 24h sur 24 tout au long de l’année. Or, il n’attire plus les médecins et les soignants en raison d’un manque de reconnaissance économique et de conditions de travail âpres. Nos jeunes confrères et consoeurs se détournent de métiers qui subissent de telles exigences, en particulier pour la cardiologie interventionnelle dont seulement 29 postes pourvus sur les 46 ouverts ont été pourvus en 2021. Pour autant, nous ne manquons pas d‘ambition et de volonté. La cardiologie est une des disciplines médicales les plus innovantes, avec de nouvelles techniques de soins et des pratiques de prévention prometteuses. Aussi, nous devons alerter, réagir et dénoncer les réelles perte de chance et de qualité de vie pour nos patients, liées à l’allongement continu des délais d’accès à une consultation. Nous de- vons, en même temps, renforcer les coordinations des professionnels de santé au sein des territoires de santé et améliorer les parcours de soins des patients. Pour ces raisons, dix ans après la première rédaction d’un livre blanc, nous entreprenons une recension précise et détaillée des questions majeures qui se posent dans notre pays. Nous entendons proposer nos solutions, en responsabilité, dans un moment particulier où les Pouvoirs Publics déclarent vouloir reconstruire, sur de meilleures bases, le système de santé. Nous voulons agir pour le présent et pour le futur car avec Sénèque, nous pouvons affirmer « qu’il n’est pas de vent favorable pour celui qui ne sait où il va ».
11
En 25 propositions fortes, nous redessinons ce que devrait être un hôpital efficace et bienveillant. Qui assurerait la prise en charge équitable des malades atteints des principales affections cardiaques.
Notre pays et son hôpital ont été innovants. Notre ambition est qu’il le reste. Les enjeux sont clairs. Les solutions existent.
FRANCK ALBERT • PRÉSIDENT DU CNCH SIMON CATTAN • PILOTE DU LIVRE BLANC WALID AMARA • FUTUR PRÉSIDENT DU CNCH
12
25 propositions essentielles
Adapter l’offre de soins aux besoins cardiologiques du territoire
1. Définir une gradation des soins de cardiologie dans le cadre de filières pensées à l’échelle de chaque bassin de santé en tenant compte des densités de population et du temps d’accès aux soins et orienter les patients vers le niveau de recours le plus adapté à leur pathologie [Voir chapitre USIC] 2. Prendre en compte le besoin réel du bassin de santé lors de l’attribution des nouvelles autorisations de cardiologie et rythmologie interventionnelle pour ne pas dégrader les conditions d’accès aux soins sur les territoires isolés ni créer de concurrences inutiles [Voir chapitre Rythmologie interventionnelle]
3. Renforcer le développement de la télémédecine en cardiologie en propo- sant un financement plus juste des missions [Voir chapitre Télémédecine]
Contrer la crise démographique et renforcer l’attractivité de l’hôpital public
13
4 . Repenser les rémunérations du secteur public pour tenir compte de la technicité des métiers, des responsabilités managériales, de la mobi- lisation des professionnels, et réduire l’écart avec le secteur libéral [Voir chapitre Démographie médicale] 5. Revaloriser les rémunérations des gardes et astreintes pour tenir compte de la pénibilité de cette activité, afin de les aligner sur celles du secteur privé 3 [Voir chapitre Démographie médicale]
6. Faciliter les conditions d’exercice en libéral au sein des équipes hos- pitalières [Voir chapitre Démographie médicale]
7. Augmenter de 30 places supplémentaires par an le nombre de postes ouverts pour les diplômes d’études spécialisées (DES) de cardiologie en coordination étroite avec le Collège National des Enseignants en Cardiologie (CNEC) [Voir chapitre Démographie médicale] 8. Sauvegarder l’ensemble des diplômes inter-universitaires (DIU), notam - ment au bénéfice de la formation des médecins étrangers afin d’amortir le choc démographique prévu en cardiologie interventionnelle, en lien avec les responsables concernés [Voir chapitre Démographie médicale]
3 • La rémunération des astreintes au sein du secteur privé s’élève à 150€ par nuit auquel s’ajoute l’acte CCAM majoré.
9. Recourir davantage aux postes partagés entre les CHU et les centres du CNCH, notamment pour les assistants et les docteurs juniors [Voir chapitre Groupements Hospitaliers de Territoire] 10. Améliorer l’attractivité hospitalière en proposant des postes au sein d’équipes d’une taille suffisante pour limiter l’impact sur la vie personnelle et basées dans des centres référents avec possibilité d’exercice multisite [Voir chapitre Démographie médicale] 11. Accélérer la formation des infirmiers en pratique avancée (IPA) et valoriser les compétences acquises par délégation de tâches et dans le cadre de protocoles de coopération en cardiologie [Voir chapitre Métiers infirmiers en cardiologie] 12. Donner une place croissante aux médecins et soignants dans la gouvernance des établissements de santé : mettre en place des trinômes, médecin, cadre soignant et cadre administratif, disposant de délégations de pouvoir efficientes pour faciliter la mise en œuvre de projets équilibrés économiquement [Voir chapitre Gouvernance hospitalière] 13. Engager une réflexion sur la rémunération de l’investigation réali- sée par les centres hospitaliers impliquant une révision de la grille de répartition des enveloppes Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) [Voir chapitre Recherche clinique]
Décloisonner le système de santé
14
14. Encourager la constitution de fédérations médicales inter-hospitalières organisant l’accès, la gradation et le recours au sein du GHT par la mise en place de temps partagés, de consultations avancées et d’équipes de territoire [Voir chapitre Groupements Hospitaliers de Territoire] 15. Réviser le périmètre de certains GHT dont la composition actuelle suscite des problèmes de gouvernance et d’efficience [Voir chapitre Groupements Hospitaliers de Territoire] 16. Autoriser les établissements de santé à créer des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) à proximité des services d’accueil des urgences (SAU) [Voir chapitre Relations ville-hôpital] 17. Créer des outils juridiques permettant la constitution d’équipes médi - cales cardiologiques de territoire avec des missions intra et extra-hospi- talières disposant d’une organisation commune [Voir chapitre Relations ville-hôpital] 18. Organiser collégialement entre les professionnels de santé hospitaliers et libéraux d’un même bassin de santé la permanence des soins en ville et à l’hôpital [Voir chapitre Relations ville-hôpital]
Accompagner les patients avec des parcours de soins adaptés
19 . Généraliser le développement d’équipes mobiles coordonnant le suivi des patients insuffisants cardiaques entre la ville et l’hôpital en instaurant des protocoles de coopération appuyés par des délégations de tâches et des outils numériques adaptés [Voir chapitre Insuffisance cardiaque] 20. Encourager le développement des protocoles de coopération et les inscrire systématiquement dans des parcours de soins coor- donnés par le service de cardiologie [Voir chapitre Métiers infirmiers]
Adapter les organisations pour une meilleure qualité de prise en charge
21. Définir un référentiel des effectifs médicaux cibles nécessaires au fonctionnement d’un service en tenant compte de son capacitaire et de son plateau technique selon la méthodologie de l’Agence Nationale d’Ap- pui à la Performance (ANAP) [Voir chapitre Référentiel pour les effectifs médicaux de cardiologie] 22. Réserver des vacations dédiées d’imagerie cardiaque en coupe (Coro- scanner, IRM cardiaque) sous la responsabilité médicale des cardiologues [Voir chapitre Imagerie non invasive] 23. Accélérer le virage ambulatoire dans un objectif de 70% d’actes in- terventionnels en ambulatoire sur les prises en charge programmées, à adapter en fonction des territoires et des politiques d’établissement [Voir chapitre Cardiologie interventionnelle] 24. Inciter les centres de cardiologie interventionnelle à adhérer à des registres nationaux (France PCI et France TAVI, etc.) avec le soutien des Agences Régionales de Santé (ARS) en lien avec la Société Française de Cardiologie, pour faciliter la traçabilité et l’évaluation des pratiques sur la base de comparaisons inter-établissements fiables [Voir chapitre Evaluation des pratiques] 25 . Revaloriser les tarifs des séjours hospitaliers (groupements homo- gènes de séjours, GHS) actuellement inférieurs aux coûts réels, en parti- culier pour la prise en charge des urgences vitales [Voir chapitre Aspects médico-économiques]
15
16
Le CNCH, le 1 er acteur de la cardiologie hospitalière
Créé en 1985, le CNCH est un groupement de cardiologues hospitaliers ayant pour vocation de valoriser et d’améliorer l’exercice de la cardiologie hospitalière en France, par différents médiums, notamment l’enseignement. Depuis bientôt 38 ans, il joue un rôle prépondérant pour intéresser et informer les jeunes cardiologues sur leur avenir. Il revient à Guy Hanania et à ses successeurs tout le mérite de la création du CNCH. Secrétaire général, il fera élire le 1 er Président en la personne de Jean Louis Medvedowsky de 1985 à 1990 auquel il succé- dera comme 2 ème Président de 1991 à 1997. Leurs successeurs ont tous contribué très activement à la renommée désormais nationale du collège :
J.P. Monassier 2002-2005
J.-L. Medvedowsky 1985-1990
Guy Hanania 1991-1997
J.J. Dujardin 1998-2001
C. Barnay 2006-2009
M. Hanssen 2010-2012
S. Cattan 2013-2015
P. Jourdain 2016
L. Belle 2017-2019
F. Albert 2020-2023
Le premier Livre Blanc du CNCH est paru en 2012 à l’initiative de M. Hanssen et sous la direction de S. Cattan et M. Hanssen. Celui-ci a permis une vraie prise de conscience de la place prépondérante jouée par les services du CNCH dans la prise en charge des cardiopathies. Cette publication sera une véritable révélation pour la communauté, justifiant sa réactualisation 10 ans plus tard.
LE CNCH EN QUELQUES CHIFFRES LE CNCH EN QUELQUES CHIFFRES
761 408 séjours : 47% de l’activité nationale 911 PH 9 000 lits 423 services de cardiologie
7 HIA 2%
17
90 ESPIC 19%
150 USIC
127 631 RUM : 44% de l’activité nationale 1 325 lits
464 Établissements de santé
87 plateaux de cardiologie interventionnelle
196 900 actes : 1/3 de l’activité nationale
74 plateaux autorisés en rythmologie interventionnelle
51 118 actes : 29% de l’activité nationale
367 CH 79%
103 services de soins médicaux et de réadaptation cardiovasculaires
175 600 Séjours pour Insuffisance cardiaque
650 609 journées : 39% de l’activité nationale 2 395 lits
Ces nouvelles réflexions seront très utiles au CNCH pour permettre de maintenir la cardiologie hospitalière au niveau élevé qui est le sien malgré les difficultés actuelles et futures, en particulier démographiques . Les proposi- tions du présent document s’appuient sur les groupes de travail et de réflexion du CNCH et très actifs depuis leur création en 2013 : cardiologie interventionnelle, HTA, imagerie non invasive, insuffisance cardiaque, paramé - dicaux, rythmologie, réadaptation, USIC.
27 800 Traitements par angioplastie d’infarctus aigu du myocarde
1 434 046 Actes d’imagerie cardiaque
État des lieux de la cardiologie hospitalière
18
DES BESOINS EN HAUSSE CONTINUE FACE À UN HÔPITAL PUBLIC EN CRISE ET À UNE PÉNURIE DE CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
AUTEURS
• FRANCK ALBERT • SIMON CATTAN • • FRANCIS FELLINGER • MICHEL HANSSEN • BERNARD LIVAREK • MATHIEU ROCHER
Les maladies cardio-vasculaires représentaient la première cause de dé - cès en France pendant la fin du XX ème siècle avec près de 33% 4 des décès en 1990. Cette proportion a diminué au fur et à mesure des années et de l’amélioration des connaissances et des traitements. Bien que cette baisse se poursuive, les maladies cardio-vasculaires de- meurent la seconde cause de mortalité en France derrière les tumeurs et les cancers, et la première pour les femmes. Causant près de 23% des décès en France (plus de 140 000 décès en 2017), elles constituent un enjeu de santé publique majeur pour les années à venir. La cardiologie hospitalière représente plus de 1 500 000 séjours 5 chaque année : plus de la moitié d’entre eux ne nécessite pas d’actes de cardiologie ou rythmologie interventionnelle. La cardiologie interventionnelle, qu’il s’agisse de coronarographies ou d’angioplasties, représente au total 38% des séjours de cardiologie en France.
RÉPARTITION DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE PAR TYPE D’ACTIVITÉ (PMSI, 2019) RÉPARTITION DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE PAR TYPE D’ACTIVITÉ (PMSI,2019)
19
Rythmologie interventionnelle 8%
1 549 385 Séjours
Cardiologie médicale non interventionnelle 54%
Cardiologie interventionnelle 38%
4 • INSEE, Cause de décès selon le sexe – Données annuelles de 1990 à 2017 5 • PMSI 2019
Diagnostic des forces et faiblesses du CNCH
FORCES
FAIBLESSES
• Qualité du maillage territorial : centres plus nombreux que leurs homologues des CHU et du privé, acteur majoritaire voire exclusif dans les régions les plus sous-dotées • 94% de la population à moins d’une heure d’une USIC, et 86% de plateaux de coronarographie • Activité interventionnelle très dynamique : +6%/an • 1 er acteur des urgences cardio-vasculaires : rapidité de la réponse préhospitalière, trai- tement de près de la moitié des syndromes coronariens aigus • Investissement dans l’innovation : dynamique forte sur les nouvelles pratiques intervention- nelles, croissance de l’activité de télémédecine, montée en puissance sur l’investigation et la promotion d’études cliniques • Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) : le CNCH est le premier offreur de soins en cardiologie des GHT • Acteur majeur de la prise en charge de la phase aigüe des pathologies chroniques : 63% des sé- jours hospitaliers pour insuffisance cardiaque sont pris en charge au CNCH • Évaluation des pratiques : montée en puis- sance du registre France PCI, initié par un centre du CNCH au bénéfice d’une meilleure évaluation de la qualité des prises en charge par les plateaux de cardiologie interventionnelle
• Pénurie de cardiologues : solde entrées/sor- ties négatif, taux de vacance élevé à l’hôpital, raréfaction des cabinets de ville • Manque d’attractivité des CH dans le recru - tement de cardiologues, notamment auprès des nouvelles générations : concurrence face à des structures hospitalières plus grandes et disposant d’une expertise plus forte (CHU) ou proposant des conditions de travail et une ré- munération, notamment concernant la perma- nence des soins et les gardes, plus attractives (cliniques privées, ville) • Crise des vocations infirmières : glissement de tâches souvent non encadré juridiquement, rémunération décorrélée du niveau de respon- sabilités alloué, manque de reconnaissance statutaire des compétences acquises • Prise en charge des syndromes coronariens aigus : mortalité stable depuis 2016, délai de revascularisation supérieur de 50% aux recom- mandations des sociétés savantes • Sous-utilisation des outils numériques : perte de temps pour les professionnels, perte de qualité pour les patients, frein pour le déve- loppement de la télémédecine • Sous-dotation du parc d’imagerie hospitalier et déficit en Manipulateur Electro-Radiologie Médicale (MERM) • Sous-rémunération de plusieurs prises en charge • Relations ville-hôpital : manque de commu- nication, cloisonnement des modes d’exercice • Insuffisance du suivi au long cours des pa- tients chroniques : manque de parcours de soins coordonnés par une équipe missionnée et formée à ce suivi, accès difficile à une offre de réadaptation adaptée, se traduisant par un taux élevé de réhospitalisations
20
OPPORTUNITÉS
MENACES
• Réforme des soins critiques : assouplissement de la permanence des soins au bénéfice des plus petites USIC • Développement de l’ambulatoire : au bénéfice d’un plus grand nombre de patients, des pro- fessionnels et des établissements • Réforme des activités interventionnelles : potentiel de développement de nouvelles activités, sécurisation de la réalisation des poses de pacemakers et actes diagnostiques de rythmologie • Réforme des soins médicaux et de réadap - tation : poursuivre le virage ambulatoire et la gradation du recours aux SMR selon les possibilités et besoins des patients • Réforme du statut de PH : assouplissement au bénéfice d’une meilleure attractivité • Parcours de soins : développement de finan - cements au parcours de soins via l’article 51* • Avenir de la télémédecine : stabilisation des financements, création d’équipes autonomes, formées et disposant d’un financement dédié • Gouvernance polaire : délégations de pouvoir à des trinômes de pôle, transfert de la gestion des recettes à ceux qui les génèrent • Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) : outil de structuration du maillage territorial et d’attractivité pour les centres les plus petits via la constitution d’équipes médicales communes • Coopérations ville-hôpital : développement de partenariats sur les activités soumises à autorisation lorsque la situation territoriale le justifie, création des GHT, CPTS et ESS devant faciliter la communication entre les acteurs • Coopérations avec les CHU : potentiel de dé- veloppement des partenariats en recherche et sur le recours aux postes partagés pour améliorer l’attractivité des CH • Insuffisance cardiaque : développement d’équipes mobiles dédiées au suivi au long cours des patients
• Hausse des pathologies cardio-vasculaires : insuffisances cardiaques et syndromes coro - nariens en progression régulière, augmentant la pression sur l’hôpital • Dégradation de la qualité des prises en charge : par conséquence de la crise démographique, concentration des efforts sur les situations les plus critiques, dégradation de la sécuri- té des soins liée aux difficultés à assurer la permanence des soins, fermetures des lits, disparition des missions moins urgentes (suivi des pathologies chroniques) avec pour effet une hausse des réhospitalisations et la prise en charge de patients de plus en plus lourds • Renoncement aux soins et pertes de chance : notamment du fait de la raréfaction de l’offre de ville, difficultés croissantes à anticiper les décompensations, renoncement aux soins et in fine perte de chance pour les patients • Réforme des activités interventionnelles : risque de concurrence inutile sur les actes les plus courants et de mise en difficulté de plusieurs centres du CNCH positionnés sur des activités de recours (ablations complexes) • Télémédecine en cardiologie : si absence de clarification du financement et d’investis - sement dans les outils numériques, risque de saturation des capacités actuelles et de désinvestissement des acteurs • Réforme du financement de la recherche cli- nique : perte de financement pour les centres réalisant une activité d’investigation • Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) : risque de concentration de l’activité de car- diologie dans quelques centres, précipitant le déclin des établissements de taille modeste
21
* Article 51 : dispositif de la loi de financement de la Sécurité sociale (2018) qui promeut les organisations innovantes contribuant à améliorer le parcours des patients.
Offre de soins
LE CNCH REPRÉSENTE LA MAJORITÉ DE L’OFFRE DE CARDIOLOGIE HOSPITALIÈRE MAIS SOUFFRE D’UNE CRISE DÉMOGRAPHIQUE TRÈS IMPORTANTE
Avec 464 centres 6 de cardiologie et réadaptation cardiovasculaire répartis entre centres hospitaliers (CH), hôpitaux d’instruction des armées (HIA) et établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), le Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) est un acteur majeur de la réponse à apporter et constitue le premier offreur de soins de la cardiologie hospitalière. Selon nos estimations, le CNCH représenterait 60% des 15 000 lits d’hospitalisation conventionnelle de cardiologie (voir méthode d’estimation en note de bas de page 7 ).
RÉPARTITION DES LITS D’HOSPITALISATION DE CARDIOLOGIE (ESTIMATION 2019)
7460 cardiologues étaient en activité en France au 1 er janvier 2022 8 dont 6319 étaient actifs réguliers (soit 79 de moins qu’au 1 er janvier 2021). 801 sont des retraités actifs et 340 remplaçants ont été dénombrés. Parmi eux, 1 359 ont le statut de praticien hospitalier (PH) 9 et 67% de ces PH, soit 911 cardiologues, exercent au CNCH . À ces PH s’ajoutent des assistants, attachés et d’autres profils salariés qui représentent en tout 2022 ETP de cardiologues exerçant dans un service de cardiologie du CNCH. 4 ème spécialité la plus prisée à l’issue des Epreuves Classantes Nationales (ECN 10 ), la tension sur les effectifs de cardiologues n’en reste pas moins extrêmement forte : malgré une progression de 1%/an 11 en moyenne, celle-ci ne permet plus depuis plusieurs années de répondre à la hausse des besoins (+3%/an pour les seuls séjours hospitaliers).
RÉPARTITION DES LITS D’HOSPITALISATION DE CARDIOLOGIE (ESTIMATION, 2019)
Privé 26%
15 000 lits
CHU 14%
CNCH 60%
22
PLACE DES PH AU CNCH (CNG, ÉLÉMENTS STATISTIQUES DES PH EN MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE AU 1 ER JANVIER 2022) PLACE DES PH AU CNCH (CNG, ÉLÉMENTS STATISTIQUES DES PH EN MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE AU 1 ER JANVIER 2022)
Au CNCH, 38,3% des postes de PH à temps plein et 51,2% des temps partiels 12 étaient vacants en 2019 . Les délais d’at- tente pour accéder à une consultation atteignent désormais en moyenne 50 jours entre la prise de contact et le ren- dez-vous chez un cardiologue 13 .
Autres PH temps partiel 2%
Autres PH temps plein 31%
PH temps plein CNCH 57%
1 359 PH
PH temps partiel CNCH 10%
6 • Nombre d’établissements du CNCH avec plus de 200 hospitalisations en cardiologie ou plus de 500 séjours de SMR en cardiologie en 2019. 7 • Chiffres issus de l’annuaire du CNCH et de la Statistique Annuelle des Établissements de santé (SAE) pour les CHU. Le capacitaire des éta- blissements privés à but lucratif a été estimé à partir du nombre de journées de cardiologie réalisées en hospitalisation conventionnelle et déclarées dans le PMSI en 2019, rapporté au taux d’occupation de chaque établissement déclaré sur Hospidiag pour l’année 2019. 8 • CNOM, 2022 9 • CNG, Eléments statistiques des PH en médecine cardiovasculaire au 1er janvier 2022
10 • CNG, Bilan des Epreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi), 2019 11 • DREES, datavisualisation – démographie des professionnels de santé
12 • CNG, Eléments statistiques des PH en cardiologie et maladies vasculaires – Situation au 1er janvier 2019 13 • Résultats d’une enquête réalisée par la DREES sur les délais d’attentes en matière d’accès aux soins en France
Consommation
L’ACTIVITÉ DANS LES CENTRES DU CNCH NE CESSE DE S’INTENSIFIER POUR RÉPONDRE À UN BESOIN CROISSANT
RÉPARTITION DES SÉJOURS HOSPITALIERS EN CARDIOLOGIE (PMSI, 2019) RÉPARTITION DES SÉJOURS HOSPITALIERS EN CARDIOLOGIE (PMSI, 2019)
CNCH 47%
Privé 29%
1 549 385 Séjours
761 408 Séjours
CH 87%
ESPIC 12%
CHU 24%
HIA 1%
Le besoin de prise en charge des pathologies cardiovasculaires ne cesse de progresser et se reflète dans le taux de croissance annuel des séjours de cardiologie, de l’ordre de 3% par an entre 2009 et 2019 : 1 549 385 hospitalisations sont désormais réalisées chaque année en cardiologie 14 . Le CNCH couvre près de la moitié de l’activité nationale, avec 47% des séjours en cardiologie . Parmi eux, 87% des séjours se déroulent dans les CH, 12% dans les ESPIC et environ 1% dans les HIA. 70% de son activité concerne des séjours non interventionnels.
23
RÉPARTITIONDES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE PAR TYPE D'ACTIVITÉ AU CNCH (PMSI, 2019) RÉPARTITION DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE PAR TYPE D’ACTIVITÉ AU CNCH (PMSI, 2019)
TOP 25 DES CENTRES DE CARDIOLOGIE DU CNCH (PMSI, 2019)
CHR de Metz Thionville
1
14
CH de Belfort - Montbéliard
Rythmologie Interventionnelle 6%
2
15
CH de Libourne
Grand Hôpital Est Francilien
CH La Roche sur Yon - Montaigu - Luçon
3
16
CHI Aix Pertuis
4
17
CH le Mans
CHI Toulon La Seyne
Cardiologie Interventionnelle 25%
5
18
Hôpital Saint Joseph
CH Annecy-Genevois
761 408 Séjours
6
19
Groupe hospitalier Bretagne-Sud
CH d'Angoulême
7
20
CH Henri Duffaut Avignon
CH d'Haguenau
8
21
CH de Lens
CH Bretagne Atlantique (CHBA)
Cardiologie médicale non interventionnelle 69%
9
22
CH Chartres
CH Sud - Francilien
10
23
CH de St Brieuc
GH Mulhouse Sud Alsace
11
24
CH de Valenciennes
CH de Versailles
12
25
CHR d'Orléans
CH de Pau
13
Institut Mutualiste Montsouris
14 • PMSI, 2019
LE CNCH ACCUEILLE 60% DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE MÉDICALE NON INTERVENTIONNELLE
La cardiologie médicale non interventionnelle représente plus de la moitié de la cardio- logie hospitalière (54%, le reste correspondant à des séjours de cardiologie et rythmologie inter- ventionnelles). Cette activité est principalement réalisée dans des établissements du CNCH qui accueille 60% des 870 000 séjours annuels. Les CHU et les cliniques privées prennent res- pectivement en charge 25% et 15% de cette activité. Au nombre de 270 sur toute la France, les Unités de Soins Intensifs de Cardiologie (USIC) ont enregistré en 2019 plus de 290 000 passages en USIC (Résumés d’Unité Médicale, RUM). Les centres du CNCH re - présentent 150 USIC et 1 325 lits : celui-ci joue un rôle fondamen- tal dans le maillage territorial puisse que 94% de la population française se situe à moins d’une heure d’une de ses USIC. L’activité de cardiologie inter- ventionnelle est réalisée par 212 plateaux interventionnels en France et est majoritairement assurée par le secteur privé à but lucratif. Avec 87 centres au- torisés, le CNCH couvre près du tiers de l’activité : il est particu- lièrement actif sur la prise en charge des angioplasties coro- naires pour lesquelles il réalise près de 40% de ces actes.
RÉPARTITION DE L’ACTIVITÉ DE CARDIOLOGIE MÉDICALE NON INTERVENTIONNELLE (PMSI, 2019) RÉPARTITION DE L’ACTIVITÉ DE CARDIOLOGIE MÉDICALE NON INTERVENTIONNELLE (PMSI, 2019)
Privé 15%
867 989 Séjours
CHU 25%
CNCH 60%
PREMIER ACTEUR DES URGENCES
RÉPARTITION DES PASSAGES EN USIC (PMSI, 2019) RÉPARTITION DES PASSAGES EN USIC (PMSI, 2019)
CARDIOVASCULAIRES, LE CNCH COUVRE 44% DE L’ACTIVITÉ RÉALISÉE EN USIC
Privé 30%
24
290 141 Passages (RUM)
CNCH 44%
CHU 26%
LE CNCH COUVRE 1/3 DE L’ACTIVITÉ DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
RÉPARTITION DE L’ACTIVITÉ DECARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (PMSI, 2019) RÉPARTITION DE L’ACTIVITÉ DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (PMSI, 2019)
Privé 44%
606 524 Actes
CNCH 32%
CHU 24%
LES CENTRES DE RYTHMOLOGIE
377 centres en France pra- tiquent des actes de rythmo- logie interventionnelle en France : 208, dont 122 du CNCH, réalisent exclusivement des actes diagnostiques et des poses de pacemakers. 169, dont 74 au CNCH, sont en outre autorisés à pratiquer des ablations et à poser des défibrillateurs et stimulateurs multisites. Plus nombreux et relativement plus petits que leurs homologues du privé lucratif et des CHU, les centres du CNCH couvrent 29% de cette activité, tous types d’actes confondus. La réadaptation cardiovascu- laire est souvent essentielle dans le traitement des pathologies cardio-vasculaires, chroniques et aigües. 180 services de soins médicaux et de réadaptation (SMR) cardio-vasculaires sont répartis sur le territoire métro- politain. 57% d’entre eux (soit 103 services) relèvent d’un établisse- ment du CNCH qui totalise 39% des plus de 1 700 000 journées réalisées pour cette spécialité. Le secteur privé lucratif est l’acteur ayant la plus grande activité de SMR, avec plus de la moitié des journées effectuées au sein de ces établissements.
RÉPARTITION DU NOMBRE TOTAL D’ACTES RÉALISÉS EN RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE (PMSI, 2019) CNCH 29% RÉPARTITION DU NOMBRE TOTAL D’ACTES RÉALISÉS EN RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE (PMSI, 2019)
INTERVENTIONNELLE DU CNCH RÉALISENT 29% DE L’ACTIVITÉ NATIONALE
178 146 Actes
CHU 40%
Privé 31%
RÉPARTITION DES JOURNÉES SMR CARDIO-VASCULAIRES (PMSI, 2019) RÉPARTITION DES JOURNÉES SMR CARDIO-VASCULAIRES (PMSI, 2019)
LE CNCH COUVRE 39% DE L’ACTIVITÉ RÉALISÉE EN SMR CARDIOVASCULAIRE
CHU 8%
25
1 705 475 Journées
CNCH 39%
Privé 53%
La chirurgie cardiaque au CNCH
Quelques établissements du CNCH se sont positionnés comme des acteurs majeurs de la chirurgie cardiaque en France . Au total, une dizaine d’établissements, CH et ESPIC, couvrent 15% de l’activité en France. L’Hôpital Marie Lannelongue est le centre le plus important du CNCH en chirurgie cardiaque et le 3 ème acteur au niveau national.
RÉPARTITION DES SÉJOURS EN CHIRURGIE CARDIAQUE (PMSI, 2019) RÉPARTITION DES SÉJOURS EN CHIRURGIE CARDIAQUE (PMSI, 2019)
TOP 7 DES CENTRES DE CHIRURGIE CARDIAQUE DU CNCH (PMSI 2019)
Privé 30%
1
Centre Marie Lannelongue
ESPIC 48%
2
Institut Mutualiste Montsouris
52 015 Séjours
3
Hôpital Saint Joseph-Marseille
8 195 Séjours
CNCH 15%
4
HIA 1%
CH Annecy-Genevois
5
GH Mulhouse Sud-Alsace
CH 51%
CHU 55%
6
CHR Metz-Thionville
7
Institut Arnaud Tzanck
Maillage territorial
26
LE CNCH EST UN ACTEUR ESSENTIEL DU MAILLAGE TERRITORIAL EN CARDIOLOGIE
Les centres du CNCH sont présents sur l’ensemble du territoire français. Cette couverture permet au CNCH d’être un acteur de premier recours majeur pour les soins cardiologiques , en particulier dans les régions les plus sous-dotées.
Majoritaire dans la totalité des régions françaises à l’exception de l’Occitanie , il représente 60% de l’offre hospitalière en Bourgogne-Franche-Comté et plus de 90% en Corse. Dans les Départements et Régions d’Outre-Mer (DROM), le CNCH est présent en Réunion, Guyane, et Guadeloupe, ainsi qu’en Polynésie et Nouvelle-Calédonie. La consommation hospitalière de soins en cardio- logie est très disparate selon les régions : l’analyse des densités de consommation (nombre de séjours rapporté à la population) met en évidence une très faible consommation dans les DROM (pas unique - ment pour les établissements du CNCH), tandis que les régions Grand Est, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Nouvelle-Aquitaine ont une consom- mation supérieure aux moyennes nationales.
RÉPARTITION TERRITORIALE DES CENTRES DU CNCH (ANNUAIRE DU CNCH, 2022)
RÉPARTITION TERRITORIALE DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE POUR 10 000 HABITANTS (PMSI, 2019)
29%
44%
24%
61%
Séjours pour 10 000 habitants
20,3
24,4
28,1
Hauts- de-France
Normandie
16%
15%
23,4
27%
24%
Bretagne
33%
Grand Est
26,8
20,3
28,1
46%
22,1
16%
60%
30%
45%
60%
21,2 22,7
21%
25,1
Bourgogne- Franche- Comté
Pays de la Loire
24%
23,8
27,8
31%
26%
40%
25%
25,8
27,9
Centre-Val de Loire
Île de France
16%
26%
47%
30%
22,7
58%
29%
Auvergne- Rhône- Alpes
DROM 14,9
63%
9%
28%
7%
34%
49%
44%
31%
27%
Provence- Alpes -Côte d'Azur
Nouvelle- Aquitaine
Corse
Occitanie
CNCH CHU Privé
49%
23%
17%
25%
91%
27
Profils des patients hospitalisés et modalités de prise en charge
ACTEUR INCONTOURNABLE DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES CARDIOLOGIQUES, LE CNCH ACCUEILLE 70% DES SÉJOURS
La qualité de ce maillage ter- ritorial se reflète dans la parti - cipation du CNCH à la prise en charge des urgences cardiolo - giques, qui augmentent chaque année en moyenne de 3% . Le CNCH prend en charge 70% des 600 000 séjours de cardiologie issus des urgences.
RÉPARTITION DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE ISSUS DES URGENCES (PMSI, 2019)
Privé 11%
CHU 19%
ISSUS DES URGENCES
597 127 Séjours
CNCH 70%
LA PART DES PATIENTS PRÉSENTANT UN NIVEAU DE SÉVÉRITÉ ÉLEVÉ EST PLUS IMPORTANTE AU CNCH QUE DANS LES CHU ET CLINIQUES PRIVÉES
Le rôle du CNCH dans la prise en charge des urgences cardiologiques se reflète dans le niveau de sévérité des patients accueillis. Celui-ci est évalué à l’aide du PMSI selon un score allant de 1 à 4, les niveaux 3 et 4 étant les plus sévères. Ces catégories représentent presque 35% des séjours dans les établissements du CNCH, 23,3% des séjours dans les CHU et 11,8% des séjours dans les établissements privés lucratifs.
RÉPARTITION DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE PAR NIVEAU DE SÉVERITÉ (PSMI, 2019)
RÉPARTITION DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE PAR NIVEAU DE SÉVÉRITÉ (PMSI, 2019)
2,7% 9,1%
6,9%
niveau 4
8,8%
16,4%
20,4%
26,0%
niveau 3
26,2%
niveau 2
28,4%
67,8%
50,5%
niveau 1
36,8%
CNCH
CHU
Privé
1/5 ÈME DES SÉJOURS DE CARDIOLOGIE DU CNCH SONT RÉALISÉS EN AMBULATOIRE
Ces 10 dernières années ont vu l’explosion du nombre de séjours en car - diologie ambulatoire, en progression de 7,8% par an (alors que l’activité globale n’a cru que de 3% par an). Cela se reflète également dans la part qu’ont pris les séjours ambulatoires sur le total des séjours en cardiologie : de 15% en 2009, ils représentent maintenant 24% du total des séjours en cardiologie.
28
ÉVOLUTION DE LA PART DES SÉJOURS EN CARDIOLOGIE AMBULATOIRE, TOUTES CATéGORIES D’éTABLISSEMENTS CONFONDUES (PMSI, 2019) ÉVOLUTION DE LA PART DES SÉJOURS EN CARDIOLOGIE AMBULATOIRE TOUTES CATÉGORIES D’ÉTABLISSEMENTS CONFONDUES (PMSI, 2019)
100%
15%
16% 16%
17%
18% 19%
20% 22% 24%
15% 15%
80%
60%
76%
80% 78%
82% 81%
85%
84% 83%
85%
85%
84%
40%
20%
0%
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Séjours ambulatoires
Séjours non ambulatoires
Page 1 Page 2 Page 3 Page 4 Page 5 Page 6 Page 7 Page 8 Page 9 Page 10 Page 11 Page 12 Page 13 Page 14 Page 15 Page 16 Page 17 Page 18 Page 19 Page 20 Page 21 Page 22 Page 23 Page 24 Page 25 Page 26 Page 27 Page 28 Page 29 Page 30 Page 31 Page 32 Page 33 Page 34 Page 35 Page 36 Page 37 Page 38 Page 39 Page 40 Page 41 Page 42 Page 43 Page 44 Page 45 Page 46 Page 47 Page 48 Page 49 Page 50 Page 51 Page 52 Page 53 Page 54 Page 55 Page 56 Page 57 Page 58 Page 59 Page 60 Page 61 Page 62 Page 63 Page 64 Page 65 Page 66 Page 67 Page 68 Page 69 Page 70 Page 71 Page 72 Page 73 Page 74 Page 75 Page 76 Page 77 Page 78 Page 79 Page 80 Page 81 Page 82 Page 83 Page 84 Page 85 Page 86 Page 87 Page 88 Page 89 Page 90 Page 91 Page 92 Page 93 Page 94 Page 95 Page 96 Page 97 Page 98 Page 99 Page 100 Page 101 Page 102 Page 103 Page 104 Page 105 Page 106 Page 107 Page 108 Page 109 Page 110 Page 111 Page 112 Page 113 Page 114 Page 115 Page 116 Page 117 Page 118 Page 119 Page 120 Page 121 Page 122 Page 123 Page 124 Page 125 Page 126 Page 127 Page 128 Page 129 Page 130 Page 131 Page 132 Page 133 Page 134 Page 135 Page 136 Page 137 Page 138 Page 139 Page 140 Page 141 Page 142 Page 143 Page 144 Page 145 Page 146 Page 147 Page 148 Page 149 Page 150 Page 151 Page 152 Page 153 Page 154 Page 155 Page 156 Page 157 Page 158 Page 159 Page 160 Page 161 Page 162 Page 163 Page 164 Page 165 Page 166 Page 167 Page 168 Page 169 Page 170 Page 171 Page 172 Page 173 Page 174 Page 175 Page 176 Page 177 Page 178 Page 179 Page 180 Page 181 Page 182 Page 183 Page 184 Page 185 Page 186 Page 187 Page 188 Page 189 Page 190 Page 191 Page 192 Page 193 Page 194 Page 195 Page 196 Page 197 Page 198 Page 199 Page 200Made with FlippingBook. PDF to flipbook with ease