DÉFINITIONS PRÉALABLES : SYNDROME CORONARIEN AIGU ET CHRONIQUE
La présentation clinique des syndromes coronariens aigus (SCA) est large, allant de l’arrêt cardiaque, de l’instabilité électrique ou hémodynamique avec choc cardiogénique dû à une ischémie en cours ou à des complications mécaniques telles qu’une régurgitation mitrale sévère, à des patients qui ne ressentent déjà plus de douleur au moment de la présentation. Le principal symptôme à l’origine du diagnostic et traitement chez les patients suspects de SCA est une gêne thoracique aiguë décrite comme une douleur, une pression, une oppression et une sensation de brûlure mais les symptômes peuvent inclure également une dyspnée, une douleur épigastrique et une douleur dans le bras gauche. Sur la base de l’électrocardiogramme (ECG), deux groupes de patients doivent être différenciés :
• Patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës et d’un sus-décalage du segment ST persistant (> 20 min). Cette condition est appelée SCA avec élévation du segment ST et reflète généralement une occlusion coronarienne aiguë totale par un thrombus (caillot). Le pilier du traitement chez ces patients est la reperfusion immédiate par intervention coronarienne percutanée primaire (ICP ou coronarographie primaire) ou, si elle n’est pas disponible en temps opportun, par thérapie fibrinolytique qui dissout le caillot. • Les patients présentant une gêne thoracique aiguë mais sans élévation persistante du segment ST [SCA sans élévation du segment ST (NSTE-ACS)] présentent dans la plupart des cas des modifications de l’ECG (pouvant inclure une élévation transitoire du segment ST, une dépression persistante ou transitoire du segment ST, une inversion de l’onde T, ondes T plates ou pseudo-normalisation des ondes T) ou l’ECG peut être normal. En fonction de la présentation, le traitement percutané est plus ou moins urgent (un traitement dans les 2 heures ou 24 heures est obligatoire si douleurs thoraciques récurrentes ou continues, sous-décalage marqué du segment ST à l’ECG dans les 12 dérivations, insuffisance cardiaque, instabilité hémodynamique ou électrique, la quantité de myocarde en danger est importante et/ou des arythmies ventriculaires malignes). La corrélation pathologique au niveau du muscle myocardique est la nécrose des cardiomyocytes si le marqueur spécifique dans le sang est positif (la troponine), dans le cas des SCA avec ou sans éléva - tion du segment ST. Ou, moins fréquemment, l’ischémie myocardique sans atteinte cellulaire (angor instable), où il n’y a pas de nécrose des cardiomyocytes (troponine négative). La maladie étant évolutive, elle peut être ponctuée d’évènements cardiovasculaires aigus avec survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) recurrent. Les besoins sont en croissance : sur la seule période 2016 à 2019, le nombre de poses de stents sur les patients aigus a augmenté de 5% par an, tous établissements de santé confondus.
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ÉVOLUTION DU NOMBRE DE DÉCÈS DE PATIENTS SCA (PMSI, 2012 À 2019)
ÉVOLUTION DU NOMBRE DE DÉCÈS DE PATIENTS SCA (PMSI, 2012 À 2019)
6 600 6 500 6 400 6 300 6 200 6 100 6 000 5 900 5 800 5 700 5 600
-1%
Après avoir baissé pendant plusieurs an- nées, le nombre de décès liés à un syn- drome coronarien aigu stagne depuis 2016 33 : un levier majeur consisterait à réduire les délais de revascularisation pour lesquels la France se situe en- core aujourd’hui au-dessus des recom- mandations de la Société Européenne de Cardiologie (SEC).
+2%
-3%
+2% +0% -1%
-7%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
33 • PMSI, 2019, voir détail du périmètre en annexe
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