La Haute autorité de Santé (HAS) fixe deux objectifs à cette prise en charge :
• La réadaptation cardiaque du patient : l’allongement de la survie, en réduisant la survenue des évènements cardiovasculaires. • La prévention secondaire : l’amélioration de la qualité de vie, en fournissant les bases d’un mode de vie sain par le biais de l’éducation thérapeutique
Pour y parvenir, les parcours de soins élaborés doivent intégrer les éléments suivants :
• Mise à disposition d’outils de personnalisation de la prise en charge des patients : l’accompagnement des patients et l’élaboration du Traitement Médical Optimal (TMO) doivent être pensés de manière individualisée, en transdisciplinarité, notamment dans le cadre d’un accompagnement personnalisé (PPCS 46 ) pour les patients les plus complexes • L’existence d’instances de coordination des acteurs de la prise en charge afin d’assurer la mise en œuvre et l’adaptation du plan de soins • L’existence d’une offre d’éducation thérapeutique • La coordination avec un centre de réadaptation cardiovasculaire • L’organisation de la communication auprès du patient, harmonisée en amont entre les intervenants avec lettres de conseils pédagogiques, etc. Ces parcours doivent être pensés en lien avec les capacités de l’offre de soins d’un territoire et être particulièrement vigilants à ne pas générer d’hospitalisations inutiles ou la réalisation de prestations redondantes. Ces parcours de soins se prêtent très bien à une prise en charge ambulatoire des SCC. Pourtant, seulement 16% 47 des prises en charge de patients SCC se font actuellement en ambulatoire au CNCH. Ce ratio reste toutefois nettement supérieur à celui des CHU et du secteur privé (12% des prises en charge). Afin d’éviter les hospitalisations inutiles et la réalisation de prestations, ils doivent donc s’appuyer sur : • Des hôpitaux de jour disposant de ressources dédiées à la prévention secondaire et à l’éducation thérapeutique : les enseignants en Activité Physique Adaptée (APA) peuvent à cet égard jouer un rôle très structurant dans la réadaptation au long cours des patients. Pour mémoire, l’APA est une activité physique prescrite par un médecin et encadrée par un professionnel : elle est destinée aux personnes atteintes d’affection de longues durées ou qui ont des besoins spécifiques les empêchant de pratiquer l’activité physique dans des conditions habituelles. L’APA a de nombreux effets positifs sur le corps, avec une amélioration des fonctions cardiaque et musculaires, mais également sur la psychologie, en rendant l’autonomie aux patients et en réduisant leur isolement. Enfin, sur un plan médical, l’APA permet d’éviter ou retarder les complications de maladies chroniques, de favoriser le maintien de l’autonomie et d’améliorer la qualité de vie des patients • Des outils numériques adaptés pour échanger les informations relatives au patient Proposition 4 - Améliorer le suivi au long cours des patients coronariens en les intégrant dans des parcours de soins incluant 3 à 4 consultations lors de la première année du suivi et une phase de réa - daptation cardio-vasculaire Proposition 5 - I nclure les Enseignants en Activité Physique Adaptée (EAPA) dans le suivi au long cours des patients coronariens
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46 • PPCS : Plan Personnalisé de Coordination en Santé 47 • France PCI, 2021
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