Cigna Standard 4-Tier Prescription Drug List - Spanish

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Cobertura a partir del 1 de julio de 2024

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

¿Qué encontrará adentro?

Página

Acerca de esta Lista de medicamentos

Cómo leer esta Lista de medicamentos

Cómo encontrar su medicamento

Medicamentos de especialidad

Preguntas frecuentes

Exclusiones y limitaciones de la cobertura

Consulte su Lista de medicamentos en línea Este documento se actualizó por última vez el 1 de marzo de 2024.* Acceda en línea para ver la lista más actualizada de los medicamentos que cubre su plan. • Aplicación myCigna ® 1 o myCigna.com ® . Haga clic en la pestaña (Recetas) y seleccione (Conozca los precios de los medicamentos) del menú desplegable. Luego escriba el nombre de su medicamento. • Cigna.com/PDL. Desplácese hacia abajo hasta que vea un archivo pdf de la Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna (todos los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4) . ¿Tiene preguntas? • myCigna.com : Haga clic para chatear de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. • Por teléfono: Llame al número gratuito que aparece en su tarjeta de ID de Cigna Healthcare SM . Estamos para servirle a toda hora, los 365 días del año.

* Creación de la Lista de medicamentos: creada originalmente el 1 de enero de 2004

Última actualización: 1 de marzo de 2024, para los cambios que empezarán a regir el 1 de julio de 2024

Próxima actualización planificada: 1 de noviembre de 2024, para los cambios que empezarán a regir el 1 de enero de 2025

Acerca de esta Lista de medicamentos Esta es una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia y están cubiertos por la Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare, que entrará en vigor el 1 de julio de 2024. Los medicamentos están agrupados según la condición que tratan, y luego se los ordena alfabéticamente (según el inglés) dentro de niveles que representan niveles de costo compartido. La Lista de medicamentos se actualiza bastante seguido, por lo que esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre su plan. Además, también es posible que su plan específico no cubra todos estos medicamentos. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com , o consulte los materiales de su plan, para ver todos los medicamentos que cubre su plan. Cómo leer esta Lista de medicamentos Use la tabla incluida abajo para leer esta Lista de medicamentos. Este cuadro es solo un ejemplo. Es posible que no muestre la forma en que esta Lista de medicamentos realmente cubre estos medicamentos.

Los medicamentos están agrupados según la condición que tratan; los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (páginas 17-20) Los medicamentos están enumerados en orden alfabético (según el inglés) dentro de cada columna Los medicamentos que tienen requisitos de cobertura adicionales tienen una sigla al lado del nombre El Nivel (nivel de costo compartido) le da una idea de cuánto puede llegar a pagar por un medicamento

AMABELZ budesonide dr budesonide ec budesonide er (PA, QL) cabergoline (QL) DECADRON desmopressin DEXABLISS dexamethasone (PA) dexamethasone intensol DOTTI (QL) estradiol (once weekly) estradiol 10mcg vaginal insert (QL) estradiol (twice weekly) (QL) estradiol-norethindrone acetate EUTHYROX LEVO-T LEVOXYL liothyronine LYLLANA (QL) medroxyprog-esterone methyl-prednisolone

ANDRODERM (PA, QL) COMBIPATCH DUAVEE ESTRING (QL) ESTROGEL MEDROL 2 MG TABLET MYFEMBREE (PA, QL) ORIAHNN (PA, QL) ORILISSA (PA, QL) PREMARIN TABLET, VAGINAL CREAM APPLICATOR PREMPHASE PREMPRO

ACTIVELLA ALORA (QL) ANDROGEL (PA, QL) ANGELIQ ARMOUR THYROID (PA) AYGESTIN BIJUVA CLIMARA (PA) CLIMARA PRO (PA) CRINONE 4% CYTOMEL DDAVP (PA) DEPO-TESTOSTERONE DIVIGEL (PA)

ELESTRIN (PA) ESTRACE (PA) EVAMIST FEMRING (PA) FORTESTA (PA, QL) HEMADY IMVEXXY (PA, QL) INTRAROSA (QL) JATENZO (PA, QL)

Los medicamentos genéricos están escritos en minúscula

Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula

levothyroxine tablets MEDROL 8MG, 16MG, 32MG TABLET MEDROL 4 MG DOSEPAK MENOSTAR (QL)

millipred MIMVEY norethindrone

Este cuadro es solo un modelo. Es posible que no muestre la forma en que la Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare realmente cubre estos medicamentos.

Niveles Los medicamentos cubiertos se dividen en niveles, que representan niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, mayor será el precio que deberá pagar para que le despachen la receta.

• Nivel 1 – Habitualmente genéricos

(Medicamentos con el costo más bajo) $

• Nivel 2 – Habitualmente de marca preferida

(Medicamentos de costo medio)

• Nivel 3 – Habitualmente de marca no preferida (Medicamentos de mayor costo)

$$$

• Nivel 4 – Medicamentos de especialidad

(Medicamentos con el costo más alto) $$$$

Letras (siglas) al lado de los nombres de los medicamentos Es posible que determinados medicamentos necesiten la aprobación de Cigna Healthcare para estar cubiertos.* Este paso adicional ayuda a garantizar que usted esté recibiendo la cobertura adecuada para el medicamento correcto. En esta Lista de medicamentos, los medicamentos que tienen requisitos de cobertura adicionales o límites tienen letras (siglas) entre paréntesis al lado del nombre. Esto es lo que significan.

(PA)

A utorización previa: Este medicamento necesita la aprobación de Cigna Healthcare para que su plan lo cubra. El personal del consultorio de su médico deberá enviarnos información para analizar y asegurarnos de que el medicamento cumple con los requisitos de cobertura. Límite a la cantidad: Su plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por vez. Si su médico quiere que le despachen más de la cantidad permitida, el personal del consultorio puede pedirle a Cigna Healthcare que apruebe una cantidad mayor. Tratamiento escalonado: Su plan no cubre este medicamento de alto costo hasta que usted primero haya probado al menos una opción de menor costo (por lo general un medicamento genérico o de marca preferida) y no le haya dado resultado. Si su médico considera que un medicamento diferente no es adecuado para usted, el personal del consultorio puede pedirle a Cigna Healthcare que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de este medicamento. Requisito de edad: Su plan solo cubrirá este medicamento si usted tiene una determinada edad o se encuentra dentro de un determinado rango de edad. Si usted no se encuentra dentro del rango de edad permitido y su médico quiere que tome este medicamento, el personal del consultorio puede pedirle a Cigna Healthcare que apruebe la cobertura.

(QL)

(ST)

(AGE)

* Es posible que estos requisitos de cobertura no se apliquen a su plan específico. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com, o consulte los materiales de su plan, para averiguar si su plan incluye los requisitos de autorización previa, límites a la cantidad, tratamiento escalonado y/o edad.

Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula En esta Lista de medicamentos, los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los medicamentos de marca están escritos en MAYÚSCULA. Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 Los medicamentos de especialidad se usan para tratar condiciones médicas complejas. Generalmente se administran por inyección o infusión, y es posible que necesiten un manejo especial (como refrigeración). Es posible que algunos planes limiten la cobertura a un suministro para 30 días y/o que le exijan usar una farmacia de especialidad preferida para recibir cobertura. En esta Lista de medicamentos, todos los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (vea las páginas 17-20). Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco (**) .

Los medicamentos preventivos sin costos compartidos tienen un signo de más (+) al lado del nombre La reforma del cuidado de salud establecida por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés) exige que los planes cubran determinados medicamentos y productos preventivos al 100% o sin que usted tenga que pagar ninguna parte del costo ($0). En esta Lista de medicamentos, estos medicamentos tienen un signo de más (+) al lado del nombre. Es posible que algunos planes cubran ciertos medicamentos no cubiertos Los planes pueden decidir ofrecer cobertura para ciertos medicamentos/productos y/o clases de medicamentos que en general no están cubiertos. En esta Lista de medicamentos, estos medicamentos/ productos tienen un signo de intercalación (^) al lado del nombre. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com para ver si su plan los cubre. Cómo encontrar su medicamento Primero, busque su condición en la siguiente lista ordenada alfabéticamente según el inglés. Luego vaya a esa página para ver los medicamentos cubiertos disponibles para tratar la condición.

Condición

Página

Condición

Página

CONDICIONES GASTROINTESTINALES/ PIROSIS

ALERGIA/ROCIADORES NASALES

6 6 6

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

AGENTES HORMONALES

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN

INFECCIONES INFERTILIDAD

12, 13

13 13 13 14 14 14 14 14

VARIOS

6, 7

NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS

PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA ENFERMEDAD DE PARKINSON ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS

DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES

CÁNCER

7 7

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL

TRASTORNOS CONVULSIVOS

PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS 8-10 MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO 10 PRODUCTOS DENTALES 10 DIABETES 10, 11 DIURÉTICOS 11 MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS 11 DISFUNCIÓN ERÉCTIL 11 CONDICIONES OCULARES 11 PRODUCTOS FEMENINOS 11

CONDICIONES CUTÁNEAS

14, 15

TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES

15 15 15 15

DEJAR DE FUMAR

ABUSO DE SUSTANCIAS CONDICIONES URINARIAS

VACUNAS

15, 16

CONTROL DEL PESO

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ ALERGIA/ROCIADORES NASALES

NIVEL 1 $ NIVEL 3 $$$ ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS (cont.) budesonide- formoterol (QL) fluticasone- salmeterol 100-50, 250-50, 500-50 (QL) montelukast wixela inhub (QL) ASMANEX (QL) ASMANEX HFA (QL) ATROVENT HFA (QL) BREO ELLIPTA (QL) BREZTRI AEROSPHERE (QL) COMBIVENT RESPIMAT (QL) DULERA (QL) NIVEL 2 $$

azelastine 0.1% (137 mcg) spray azelastine- fluticasone epinephrine (QL) fluticasone hydroxyzine capsule, syrup, tablet

GRASTEK (PA, QL) ODACTRA (PA, QL) ORALAIR (PA, QL) RAGWITEK (PA, QL)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

INCRUSE ELLIPTA QVAR REDIHALER SPIRIVA

donepezil donepezil odt memantine memantine er (QL) pyridostigmine pyridostigmine er

ADLARITY (PA, QL) ARICEPT NAMENDA

NAMENDA XR (QL) NAMZARIC (QL)

HANDIHALER (QL) SPIRIVA RESPIMAT (QL) STIOLTO RESPIMAT (QL) STRIVERDI RESPIMAT (QL) TRELEGY ELLIPTA (QL) TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD 2

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR 2 bupropion (QL) bupropion sr 150 mg (QL) bupropion xl 150 mg, 300 mg tablet (QL) buspirone citalopram tablet (QL) TRINTELLIX (QL) EMSAM (QL) FETZIMA (QL, ST)

atomoxetine (QL) dexmethyl- phenidate (PA) dexmethyl- phenidate er (PA, QL) dextro- amphetamine- amphetamine (PA) dextro- amphetamine- amphetamine er (PA, QL) guanfacine er methylphenidate (PA, QL) methylphenidate cd (PA, QL) methylphenidate er (cd) (PA, QL) methylphenidate er (la) (PA, QL) methylphenidate er 10 mg capsule, tablet (PA, QL)

ADDERALL (PA, ST) ADZENYS XR-ODT (PA, QL) AZSTARYS (PA, ST, QL) DAYTRANA (PA, QL) DYANAVEL XR (PA, QL) EVEKEO ODT (PA) FOCALIN (PA, ST) METHYLIN (PA) MYDAYIS (PA, QL) QUILLICHEW ER (PA, QL) QUILLIVANT XR (PA, QL) RITALIN (PA, ST) VYVANSE (PA, QL) XELSTRYM (PA, QL)

citalopram 10 mg/ 5 ml solution (QL) desvenlafaxine er (QL) duloxetine (QL) escitalopram (QL) fluoxetine (QL) fluoxetine dr (QL) sertraline tablet (QL) sertraline 20 mg/ml oral concentrate (QL) trazodone venlafaxine (QL) venlafaxine er (QL)

ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS albuterol albuterol hfa 90 mcg inhaler (QL) breyna (QL) ADVAIR HFA (QL) ALVESCO ANORO ELLIPTA (QL) AIRDUO DIGIHALER (QL, ST) SINGULAIR

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NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD 2 (cont.)

NIVEL 1 $ NIVEL 3 $$$ MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN (cont.) diltiazem 24hr er (xr) dilt xr NIVEL 2 $$

methylphenidate er 15 mg capsule (PA, QL) methylphenidate er 18 mg tablet (PA, QL) methylphenidate er 20 mg capsule, tablet (PA, QL) methylphenidate er 27 mg tablet (PA, QL) methylphenidate er 30 mg capsule (PA, QL) methylphenidate er 36 mg tablet (PA, QL) methylphenidate er 40 mg capsule (PA, QL) methylphenidate er 50 mg capsule (PA, QL) methylphenidate er 54 mg tablet (PA, QL)

flecainide irbesartan labetalol tablet lisinopril lisinopril-hctz losartan losartan-hctz matzim la metoprolol tablet metoprolol er olmesartan (QL) olmesartan- amlodipine-hctz olmesartan-hctz (QL) propranolol solution, tablet propranolol er taztia xt telmisartan (QL) tiadylt er

valsartan tablet valsartan-hctz DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES clopidogrel BRILINTA

methylphenidate er 60 mg capsule (PA, QL) methylphenidate la (PA, QL) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN

SAVAYSA (PA, QL) ZONTIVITY

ELIQUIS (PA) XARELTO (PA)

CÁNCER

anastrozole+ exemestane+ methotrexate methotrexate tamoxifen+

ARIMIDEX AROMASIN

amlodipine amlodipine- valsartan

ENTRESTO (QL) NORLIQVA (PA, QL) TEKTURNA HCT VERQUVO (PA, QL)

AVAPRO (ST) BIDIL (QL) CARDIZEM LA (QL) COZAAR (ST) DIOVAN (ST) DIOVAN HCT (ST) HYZAAR (ST) MICARDIS (QL, ST) NITROSTAT NORVASC TIAZAC VALSARTAN 4 MG/ ML SOLUTION (ST) ZESTORETIC (ST) ZESTRIL (ST)

atenolol cartia xt carvedilol carvedilol er (QL) clonidine diltiazem tablet diltiazem 12hr er diltiazem 24hr er diltiazem 24hr er (cd) diltiazem 24hr er (la) (QL)

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL

atorvastatin 40 mg, 80 mg atorvastatin 10 mg, 20 mg+ ezetimibe

NEXLETOL (PA, QL) NEXLIZET (PA, QL)

CADUET (QL) LIPOFEN (ST) TRICOR (ST) ZETIA

REPATHA (PA) VASCEPA (PA)

FENOFIBRATE fluvastatin er+ fluvastatin+ icosapent ethyl

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NIVEL 1 $ NIVEL 3 $$$ MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL (cont.) lovastatin 20 mg, 40 mg+ NIVEL 2 $$

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)

deblitane+ desogestrel-ethinyl estradiol+ desogestrel-ethinyl estradiol ethinyl estradiol+ dolishale+ drospirenone- ethinyl estradiol- levomefolate+ drospirenone- ethinyl estradiol+ enilloring+ enpresse+ enskyce+ errin+ estarylla+ ethynodiol-ethinyl estradiol+ etonogestrel- ethinyl estradiol+ falmina+ FEMCAP+ finzala+ gemmily+ hailey 24 fe+ hailey fe+ hailey+ celinest+ eluryng+

lovastatin 10 mg pitavastatin+ (QL) pravastatin+ rosuvastatin 20 mg, 40 mg (QL) rosuvastatin 5 mg, 10 mg+ (QL) simvastatin 5 mg, 80 mg (QL) simvastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg+ (QL)

PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS

afirmelle+ altavera+ alyacen+ amethia+ amethyst+ apri+

LO LOESTRIN FE

ANNOVERA BALCOLTRA

BEYAZ ELLA+ layolis fe+ LOESTRIN FE MINASTRIN 24 FE NATAZIA NEXTSTELLIS NUVARING SAFYRAL SLYND

aranelle+ ashlyna+ aubra eq+ aubra+ aurovela 24 fe+ aurovela fe+ aurovela+ aviane+ ayuna+ azurette+ balziva+ blisovi 24 fe+ blisovi fe+ briellyn+ camila+ camrese lo+ camrese+ CAYA CONTOURED+ caziant+ charlotte 24 fe+ chateal eq+

TAYTULLA TWIRLA+ TYBLUME YASMIN 28 YAZ

haloette+ heather+ iclevia+ incassia+ isibloom+ jaimiess+ jasmiel+ jencycla+ jolessa+ joyeaux+ juleber+ junel fe 24+ junel fe+ junel+ kaitlib fe+

chateal+ cryselle+ cyred eq+ dasetta+ daysee+

kalliga+ kariva+

kelnor 1-35+ kelnor 1-50+

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NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)

kurvelo+ larin 24 fe+ larin fe+ larin+ leena+ lessina+ levonest+ levonorgestrel- ethinyl estradiol+ levonorgestrel- ethinyl estradiol ethinyl estradiol+ levonorgestrel- ethinyl estradiol-fe bisglycinate+ levora-28+ lojaimiess+ loryna+ low-ogestrel+ lo-zumandimine+ lutera+ lyleq+ lyza+ marlissa+ medroxy- progesterone+ merzee+ mibelas 24 fe+ microgestin 24 fe+ microgestin fe+ microgestin+ mili+ mono-linyah+ necon+ nikki+ nora-be+ norelgestromin- ethinyl estradiol+ norethindrone+ norethindrone- ethinyl estradiol- fe+ norethindrone- ethinyl estradiol+ norethindrone- ethinyl estradiol+ norethindrone- ethinyl estradiol ferrous fumarate+

norgestimate- ethinyl estradiol+

norlyda+ nortrel+ nylia+ nymyo+ ocella+ philith+ pimtrea+ pirmella+ portia+

previfem+ reclipsen+ rivelsa+ setlakin+ sharobel+ simliya+ simpesse+ sprintec+ sronyx+ syeda+ tarina 24 fe+ tarina fe 1-20 eq+ tarina fe+ taysofy+ tilia fe+ tri femynor+ tri-estarylla+ tri-legest fe+ tri-linyah+ tri-lo-estarylla+ tri-lo-marzia+ tri-lo-mili+ tri-lo-sprintec+ tri-mili+ tri-nymyo+

tri-previfem+ tri-sprintec+ trivora-28+ tri-vylibra lo+ tri-vylibra+

tulana+ turqoz+ tydemy+ velivet+ vestura+ vienva+ viorele+ volnea+

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

DIABETES (cont.) FREESTYLE LIBRE 14 DAY READER, SENSOR (PA, QL) FREESTYLE LIBRE 2 READER, SENSOR (PA, QL) FREESTYLE LIBRE 3 READER, SENSOR (PA, QL) GLUCAGEN VIAL GLUCAGEN HYPOKIT (QL) GLYXAMBI (QL, ST) HUMALOG (QL) HUMULIN 70/30, HUMULIN N, HUMULIN R (QL) INSULIN GLARGINE- YFGN (QL) INSULIN LISPRO (QL) INSULIN LISPRO KWIKPEN (QL) INSULIN LISPRO PROTAMINE MIX (QL) JANUMET (QL, ST) JANUMET XR (QL, ST) JANUVIA (QL, ST) JARDIANCE (QL, ST) LYUMJEV (QL) LYUMJEV TEMPO PEN U-100 (QL) MOUNJARO (PA, QL) OMNIPOD 5 G6 INTRO KIT (GEN 5) (QL)

vyfemla+ vylibra+ wera+ WIDE SEAL DIAPHRAGM+ wymzya fe+ xulane+ zafemy+ zarah+ zovia 1-35+ zumandimine+

CARETOUCH INSULIN SYRINGE CARETOUCH INSULIN SYRINGE COMFORT EZ INSULIN SYRINGE DROPLET GENTEEL LANCING DEVICE DROPLET INSULIN SYRINGE EASY COMFORT INSULIN SYRINGE EASY GLIDE INSULIN SYRINGE EASY TOUCH INSULIN SAFETY EASY TOUCH INSULIN SYRINGE EASY TOUCH LUER LOCK INSULIN EASY TOUCH SHEATHLOCK INSULIN EASY TOUCH UNI- SLIP SYRINGE 1 ML EASY-TOUCH INSULIN SYRINGE FREESTYLE PRECISION GUARDIAN RT CHARGER GUARDIAN TEST PLUG HEALTHWISE INSULIN SYRINGE INPEN (FOR HUMALOG) INPEN (FOR NOVOLOG OR FIASP) INSULIN SYRINGE LITETOUCH INSULIN SYRINGE MAGELLAN INSULIN SYRINGE MAXICOMFORT INSULIN SYRINGE metformin 500 mg, 850 mg, 1,000 mg tablet

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO

brompheniramine- pseudoephedrine -dm hydrocodone- chlorpheniramine er (PA) promethazine-dm

TUZISTRA XR (PA, QL)

PRODUCTOS DENTALES

chlorhexidine doxycycline hyclate FLUORIDEX DAILY DEFENSE 1.1% oralone periogard triamcinolone

PREVIDENT 0.2% RINSE

CLINPRO 5000 FLORIVA 0.25 MG/ ML DROPS+^ FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF JUST RIGHT 5000 PERIDEX PREVIDENT 1.1% GEL PREVIDENT 5000 CYCLOSET GLUCAGON EMERGENCY KIT (QL)

DIABETES

ACCU-CHEK ACCU-CHEK

BAQSIMI (QL) BYDUREON BCISE (PA, QL) BYETTA (PA, QL) CEQUR SIMPLICITY CEQUR SIMPLICITY INSERTER DEXCOM G6 RECEIVER (PA, QL) DEXCOM G6 SENSOR (PA, QL) DEXCOM G6 TRANSMITTER (PA, QL) DEXCOM G7 RECEIVER (PA, QL) DEXCOM G7 SENSOR (PA, QL) FARXIGA (QL, ST)

CONTROL SOLUTION ACCU-CHEK FASTCLIX LANCING DEVICE ADVOCATE SYRINGE ASSURE ID INSULIN SAFETY AUTOSHIELD DUO PEN NEEDLE BD INSULIN PEN NEEDLE, SYRINGE BD ECLIPSE 30GX1/2" SYRINGE BD LUER-LOK SYRINGE 1 ML

GVOKE (QL) ULTIGUARD SAFEPACK SYRINGE

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

DIABETES (cont.) OMNIPOD 5 G6 PODS (GEN 5) (QL) OMNIPOD CLASSIC PDM KIT(GEN 3) (QL) OMNIPOD CLASSIC PODS (GEN 3) (QL) OMNIPOD DASH INTRO KIT (GEN 4) (QL) OMNIPOD DASH PODS (GEN 4) (QL) OMNIPOD GO PODS (QL) ONETOUCH ULTRA TEST STRIP ONETOUCH VERIO TEST STRIP OZEMPIC (PA, QL) RYBELSUS (PA, QL) SEMGLEE (YFGN) (QL) SEMGLEE (YFGN) PEN (QL) SOLIQUA 100-33 SYMLINPEN SYNJARDY (QL, ST) SYNJARDY XR (QL, ST) TRESIBA (QL) TRIJARDY XR (QL, ST) TRULICITY (PA, QL) V-GO 20, 30, 40 XIGDUO XR (QL, ST) ZEGALOGUE AUTO- INJECTOR (QL) ZEGALOGUE SYRINGE (QL)

DIABETES (cont.)

metformin 500 mg/5 ml, 850

ULTRA-FINE PEN NEEDLE VANISHPOINT INSULIN SYRINGE VEO INSULIN SYRINGE chlorthalidone eplerenone furosemide solution, tablet spironolactone triamterene-hctz

mg/8.5 ml cup metformin 500 mg/5 ml solution metformin er MICROLET 2 MICROLET NEXT LANCING DEVICE MONOJECT INSULIN SYRINGE NANO 2 GEN PEN NEEDLE PARADIGM PRO COMFORT INSULIN SYRINGE PRODIGY INSULIN SYRINGE SAFESNAP INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE SURE COMFORT INSULIN SYRINGE SURE-JECT INSULIN SYRINGE TECHLITE INSULIN SYRINGE TERUMO INSULIN SYRINGE THINPRO INSULIN SYRINGE TOPCARE ULTRA COMFORT TRUE COMFORT INSULIN SYRINGE TRUEPLUS INSULIN SYRINGE ULTICARE INSULIN SYRINGE ULTIGUARD SAFEPACK SYRINGE ULTILET INSULIN SYRINGE ULTRA COMFORT ULTRA FLO INSULIN SYRINGE ULTRACARE INSULIN SYRINGE

DIURÉTICOS

CAROSPIR SUSPENSION (PA) KERENDIA (PA, QL)

MAXZIDE

MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS

ciprofloxacin- dexamethasone neomycin- polymyxin-hc ofloxacin

CIPRO HC

CIPROFLOXACIN- FLUOCINOLONE OTOVEL

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

sildenafil^ (QL) tadalafil^ (QL)

MUSE^ (PA age, QL)

CIALIS^ (QL, ST) STENDRA^ (QL, ST) VIAGRA^ (QL, ST)

CONDICIONES OCULARES

cyclosporine dorzolamide- timolol erythromycin latanoprost ofloxacin polymyxin b-trimethoprim tobramycin travoprost

AZASITE BESIVANCE BETOPTIC S BROMSITE CEQUA EYSUVIS (QL) FLAREX INVELTYS LOTEMAX 0.5% EYE OINTMENT LOTEMAX SM SIMBRINZA TOBRADEX EYE OINTMENT TOBRADEX ST XIIDRA ZERVIATE

ACUVAIL ALREX ILEVRO PROLENSA RHOPRESSA ROCKLATAN ZIRGAN ZYLET

PRODUCTOS FEMENINOS

GYNAZOLE 1 miconazole 3 200 mg suppository terconazole

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ AGENTES HORMONALES (cont.)

NIVEL 1 $ NIVEL 3 $$$ CONDICIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS (cont.) dicyclomine capsule, solution, tablet esomeprazole capsule, packet (QL) famotidine suspension, 20 mg, 40 mg tablet NIVEL 2 $$

estradiol (once weekly) estradiol (twice weekly) (QL) euthyrox levo-t levothyroxine tablet levoxyl liothyronine tablet lyllana (QL) methyl- prednisolone dosepack, tablet np thyroid prednisone prednisone intensol progesterone capsule testosterone (PA, QL) testosterone mg/10 ml, 2,000 mg/10 ml, 6,000 mg/30 ml yuvafem (QL) acyclovir capsule, suspension, tablet amoxicillin amoxicillin- clavulanate amoxicillin- clavulanate er azithromycin packet, suspension, tablet cefdinir cephalexin EMVERM erythromycin fluconazole suspension, tablet hydroxy- chloroquine cypionate 200 mg/ml, 1,000

ESTROGEL MYFEMBREE (PA, QL) ORIAHNN (PA, QL) ORILISSA (PA, QL) PREMARIN PREMPHASE PREMPRO

CYTOMEL DEPO- TESTOSTERONE EVAMIST INTRAROSA (QL) MEDROL MENOSTAR (QL) OSPHENA (QL) RAYALDEE unithroid XYOSTED (PA, QL)

CLENPIQ+ LINZESS LITHOSTAT NEXIUM DR 2.5 MG, 5 MG PACKET (QL) PANCREAZE SUFLAVE+ SUTAB+ TRULANCE VIBERZI

BONJESTA CARAFATE CUVPOSA DICLEGIS MOTOFEN MOVANTIK (PA) PROTONIX SUSPENSION, TABLET (QL, ST) RECTIV RELISTOR (PA) RELISTOR (PA) SANCUSO (PA, QL) SFROWASA SYMPROIC (PA) VARUBI (PA, QL) VIOKACE

gavilyte-c+ gavilyte-g+ gavilyte-n+ lubiprostone mesalamine

mesalamine dr mesalamine er metoclopramide omeprazole capsule (QL) ondansetron ondansetron ondansetron odt pantoprazole packet, tablet (QL) pantoprazole (QL) peg 3350-electrolyte+ peg-3350 and electrolytes+ peg3350-sodium sulfate-sodium chloride- potassium chloride sodium ascorbate- ascorbic acid+ peg-prep+ sodium sulfate- potassium sulfate- magnesium sulfate+

INFECCIONES

e.e.s. 400 LAGEVRIO (EUA) (QL) PAXLOVID (QL) PAXLOVID (EUA) (QL) XIFAXAN (QL)

AEMCOLO (QL) BAXDELA 450 MG TABLET (PA) BEYFORTUS+ BILTRICIDE

DIFICID (QL) ERYPED 200 MACROBID

MACRODANTIN PLAQUENIL (PA) SIVEXTRO 200 MG TABLET (PA) sulfatrim TAMIFLU (QL) VALTREX VIVJOA (PA) XENLETA TABLET (PA, QL)

AGENTES HORMONALES

desmopressin solution, spray, tablet dotti (QL) estradiol (QL)

ANDRODERM (PA, QL) COMBIPATCH DUAVEE ESTRING (QL)

ACTIVELLA ANDROGEL (PA, QL) ANGELIQ BIJUVA CRINONE (PA)

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

VARIOS (cont.) POCKET CHAMBER (QL) PROCARE SPACER WITH CHILD MASK (QL) RITEFLO (QL) SPACE CHAMBER (QL) SPACE CHAMBER- MEDIUM MASK (QL) VORTEX (QL) VORTEX VHC FROG MASK (QL) NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS

INFECCIONES (cont.)

metronidazole tablet, vaginal gel nitrofurantoin oseltamivir (QL) posaconazole suspension, tablet praziquantel sulfamethoxazole suspension, tablet valacyclovir vandazole ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET DRUM ACCU-CHEK SOFTCLIX DROPLET LANCET KETONE TEST STRIP KETOSTIX REAGENT MICROLET ONETOUCH LANCET POGO AUTOMATIC TEST CARTRIDGE PRECISION XTRA sodium chloride SOFT TOUCH LANCET TRUEPLUS KETONE TEST STRIP

XOFLUZA (QL) ZITHROMAX PACKET, SUSPENSION, TABLET ZITHROMAX TRI- PAK ZYVOX SUSPENSION, TABLET (PA)

INFERTILIDAD

CRINONE^ ENDOMETRIN^ VARIOS ACE AEROSOL CLOUD

ludent fluoride+^ multivitamin with fluoride+ sodium fluoride chewable tablet, drops+^ tri-vitamin with fluoride+ vitamin d2 1.25 mg (50,000 unit)^ vitamins a,c,d and fluoride+

FLORIVA CHEW- ABLE TABLET+ LOKELMA

ACCRUFER^ AURYXIA (QL) DRISDOL^ EFFER-K OB COMPLETE CAPLET^ PHOSLYRA

ADDYI^ (PA, QL) NUEDEXTA (QL) VEOZAH (QL)

ENHANCER (QL) AEROCHAMBER (QL) AEROCHAMBER MV (QL) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU (QL) AEROCHAMBER Z-STAT PLUS (QL) AEROTRACH PLUS (QL) AEROVENT PLUS (QL) BREATHRITE (QL) CLEVER CHOICE HOLDING CHAMBER (QL) COMPACT SPACE CHAMBER (QL) EASIVENT (QL) FLEXICHAMBER (QL) MICROCHAMBER (QL) MICROSPACER (QL) OPTICHAMBER DIAMOND (QL)

mvc-fluoride+ NEEVODHA^ OB COMPLETE SOFTGEL, TABLET POLY-VI-FLOR WITH IRON+ POLY-VI-FLOR+ PRENATE CHEWABLE^ PRENATE DHA PRENATE ELITE PRENATE ENHANCE PRENATE ESSENTIAL^ PRENATE MINI PRENATE PIXIE PRENATE RESTORE PRIMACARE QUFLORA PEDIATRIC 0.25 MG/ML DROPS, 0.5 MG/ ML DROPS, 1 MG CHEWABLE TABLET+ TRI-VI-FLOR+ VELPHORO VELTASSA

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ ENFERMEDAD DE PARKINSON (cont.)

alendronate ibandronate tablet ACTONEL (ST) ATELVIA (ST) BINOSTO (ST) EVISTA FOSAMAX (ST) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA allopurinol tablet raloxifene+ risedronate risedronate dr

pramipexole er (QL) ropinirole ropinirole er

XADAGO (ST)

ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS 2

aripiprazole (QL) aripiprazole odt quetiapine quetiapine er

REXULTI (QL, ST)

CAPLYTA (QL, ST) FANAPT (QL, ST) SECUADO (ST) VRAYLAR (QL, ST)

AIMOVIG AUTO- INJECTOR (PA) AJOVY AUTO- INJECTOR, SYRINGE (PA) BELBUCA (QL) EMGALITY (PA) FLECTOR (PA, QL) HYSINGLA ER (PA) LICART (PA, QL) MITIGARE NUCYNTA (PA) NURTEC ODT (PA, QL) OTREXUP (PA) PROCTOFOAM-HC QULIPTA (PA, QL) SAVELLA TRUDHESA (PA, QL) UBRELVY (PA, QL) XTAMPZA ER (PA) ZAVZPRET (PA, QL) ZTLIDO

BUTRANS (QL) CELEBREX (QL, ST) NUCYNTA ER (PA) OXAYDO (PA) ROXYBOND (PA)

buprenorphine film, patch (QL) celecoxib (QL) colchicine cyclobenzaprine diclofenac tablet diclofenac er ec-naproxen endocet (PA) hydrocodone- acetaminophen (PA) ibu 400 mg, 600 mg, 800 mg tablet ibuprofen suspension, 400 mg, 600 mg, 800 mg tablet lidocaine 5% patch, meloxicam tablet methocarbamol 500 mg, 700 mg tablet oxycodone (PA) OXYCODONE ER (PA) oxycodone- acetaminophen (PA) prolate tablet (PA) sumatriptan (QL) ointment, 2% solution (QL)

TRASTORNOS CONVULSIVOS

clonazepam gabapentin lacosamide solution, tablet lamotrigine lamotrigine (blue, green, orange) lamotrigine er lamotrigine odt lamotrigine odt (orange) levetiracetam solution, tablet levetiracetam er oxcarbazepine pregabalin capsule, solution roweepra subvenite subvenite (blue, green orange) topiramate topiramate er (QL)

DILANTIN 30 MG CAPSULE (PA) FYCOMPA (PA, QL) NAYZILAM (PA, QL) VIMPAT 10 MG/ML SOLUTION

APTIOM (PA, QL) BRIVIACT TABLET, ORAL SOLUTION (PA) CARBATROL (PA) DILANTIN (PA) LYRICA SOLUTION (PA) NEURONTIN (PA) ONFI (PA) OXTELLAR XR (PA) PHENYTEK (PA) SPRITAM (PA) TEGRETOL (PA) TEGRETOL XR (PA) VALTOCO (PA, QL) XCOPRI (PA, QL)

CONDICIONES CUTÁNEAS

amnesteem azelaic acid claravis clindacin etz 1% pledget clindacin p 1% pledget clindamycin DROPSAFE PREP PAD

EUCRISA (ST) NAFTIN PRAMOSONE 1% LOTION SANTYL (QL)

ABSORICA ACZONE 7.5% GEL PUMP BRYHALI (ST) CAPEX SHAMPOO (ST) CLEOCIN T CLODERM (ST) EVOCLIN OPZELURA (PA) PRAMOSONE 2.5%- 1% LOTION

ENFERMEDAD DE PARKINSON

carbidopa- levodopa- entacapone pramipexole

MIRAPEX ER (QL) NEUPRO RYTARY STALEVO

halobetasol isotretinoin

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ CONDICIONES CUTÁNEAS (cont.)

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

VACUNAS (cont.) No todos los planes cubren las vacunas de la misma manera. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com , o consulte los materiales de su plan, para averiguar cómo las cubre su plan específico. DIPHTHERIA- TETANUS TOXOIDS-PED+ ENGERIX-B ADULT+ ENGERIX-B PEDIATRIC-

mupirocin 2% ointment myorisan tretinoin (PA age) triderm zenatane

QBREXZA (PA) REGRANEX (PA, QL) SOOLANTRA TACLONEX SUSPENSION TWYNEO VECTICAL (QL) XEPI

TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES

doxepin (QL) eszopiclone zolpidem zolpidem er (QL)

DAYVIGO (QL, ST) SUNOSI (PA, QL)

ADOLESCENT+ FLUAD QUAD+ FLUARIX QUAD+ FLUBLOK QUAD+ FLUCELVAX QUAD+ FLULAVAL QUAD+ FLUZONE HIGH- DOSE QUAD+ FLUZONE QUAD+ GARDASIL 9+ HEPLISAV-B+ HIBERIX+ INFANRIX DTAP+ IPOL+ JANSSEN COVID-19 VACCINE (EUA)+ KINRIX+ MENACTRA+ MENQUADFI+ MENVEO A-C-Y-W- 135-DIP+ M-M-R II VACCINE+ MODERNA COVID VAC(EUA)+ MODERNA COVID-19 BOOSTER (EUA)+ NOVAVAX COVID (EUA)+ NOVAVAX COVID-19 VACC,ADJ(EUA)+ PEDIARIX+ PEDVAXHIB+ PENBRAYA+ PENTACEL ACTHIB COMPONENT+ PENTACEL+ PFIZER COVID VAC(EUA)+

DEJAR DE FUMAR 2

bupropion sr 150 mg+^ varenicline+^

NICOTROL NS+^ NICOTROL+^

ABUSO DE SUSTANCIAS

buprenorphine buprenorphine- naloxone naloxone (QL) naltrexone (QL)

KLOXXADO (QL) LUCEMYRA (QL) NARCAN (QL) ZUBSOLV

SUBOXONE ZIMHI (QL)

CONDICIONES URINARIAS

finasteride oxybutynin 5 mg tablet, solution, tablet

FLOMAX PYRIDIUM UROCIT-K

oxybutynin er potassium er

tamsulosin tolterodine tolterodine er (QL)

VACUNAS No todos los planes cubren las vacunas de la misma manera. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com , o consulte los materiales de su plan, para averiguar cómo las cubre su plan específico. ACTHIB+

AREXVY+ FLUMIST QUAD+

ADACEL TDAP+ AFLURIA QUAD+ BEXSERO+ BOOSTRIX TDAP+ COMIRNATY+ DAPTACEL DTAP+ DENGVAXIA+

ROTARIX+ ROTATEQ+

Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).

NIVEL 1 $

NIVEL 2 $$

NIVEL 3 $$$

PFIZER COVID-19 VACCINE (EUA)+ PNEUMOVAX 23+ PREHEVBRIO+ PREVNAR 13+ PREVNAR 20+ PRIORIX+ PROQUAD+ QUADRACEL DTAP- IPV+ RECOMBIVAX HB+ SHINGRIX+ (QL) SPIKEVAX+ SPIKEVAX COVID (18Y UP) VACC+ TDVAX+ TENIVAC+ TRUMENBA+ TWINRIX+ VARIVAX VACCINE+ VAXELIS+ VAXNEUVANCE+ QUADRACEL DTAP- IPV+ RECOMBIVAX HB+

SHINGRIX+ (QL) SPIKEVAX COVID (18Y UP) VACCINE+ TDVAX+ TENIVAC+ TRUMENBA+ TWINRIX+ VARIVAX VACCINE+ VAXELIS+ VAXNEUVANCE+ CONTROL DEL PESO

LOMAIRA^ megestrol

WEGOVY^ (PA, QL) ZEPBOUND^ (PA, QL)

ADIPEX-P^ (PA) CONTRAVE^ (PA) QSYMIA^ (PA) SAXENDA^ (PA)

Medicamentos de especialidad Los medicamentos de especialidad orales e inyectables están cubiertos en el Nivel 4. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco (**) .

SIDA/VIH APRETUDE* + (PA) BIKTARVY** (QL) CABENUVA * ^ (PA) CIMDUO** (PA) DESCOVY 200-25 MG TABLET* *+ (PA) DESCOVY 120-15MG TABLET * * (PA) DOVATO** emtricitabine-tenofovir 200-300 mg** GENVOYA** (QL) JULUCA** (QL) nevirapine er** (PA) nevirapine** (PA) ODEFSEY** (PA, QL) PREZISTA 100MG/ML SUSPEN- SION** PREZISTA 75MG, 150MG TABLET** SYMTUZA** (QL) tenofovir ** (PA) TRIUMEQ** (QL) TRIUMEQ PD** (QL) Ansiedad/depresión/ trastorno bipolar SPRAVATO** (PA) Asma/EPOC/ condiciones respiratorias ADEMPAS** (PA) BRONCHITOL** (PA) FASENRA PEN* (PA) NUCALA AUTO-INJECTOR, SY- RINGE* (PA) OFEV* * (PA) OPSUMIT** (PA) ORENITRAM ER* (PA)

ORENITRAM TITRATION KIT** (PA, QL) TEZSPIRE* (PA) TRACLEER 32MG TABLET FOR SUSPENSION** (PA) TYVASO DPI* (PA) UPTRAVI TABLET, TITRATION PACK** (PA) XOLAIR 75MG/0.5 ML, 150MG/ML SYRINGE, POWDER VIAL* (PA) Modificadores de la sangre/ trastornos hemorrágicos ADVATE * ^ (PA) ADYNOVATE * ^ (PA)

PROMACTA** (PA) RECOMBINATE*^ (PA)

RETACRIT*^ (PA) STIMUFEND* (PA) TAVALISSE* * (PA) tranexamic acid 650mg tablet** UDENYCA*^ (PA) XYNTHA*^ (PA) XYNTHA SOLOFUSE*^ (PA) ZARXIO*^ ZIEXTENZO* (PA) Presión arterial/ condiciones cardíacas CORLANOR 5MG/5ML ORAL SO - LUTION** (PA) ORLADEYO* * (PA, QL)

AFSTYLA*^ (PA) ALTUVIIIO *^ (PA) ARANESP*^ (PA) DOPTELET** (PA) ELOCTATE* ^ (PA)

RELEUKO*^ (PA) TAKHZYRO* (PA) Diluyentes de la sangre/anticoagulantes FRAGMIN* (QL) Cáncer AKEEGA** (PA, QL)

EMPAVELI * (PA) EPOGEN* ^ (PA) ESPEROCT* ^ (PA) FABHALTA** (PA, QL)

FULPHILA* (PA) FYLNETRA* (PA) GRANIX*^ (PA) JIVI*^ (PA) KOGENATE FS*^ (PA) MIRCERA*^ (PA) NEULASTA ONPRO*^ (PA) NEULASTA* (PA) NEUPOGEN*^ (PA) NIVESTYM*^ NOVOEIGHT *^ (PA)

ALECENSA** (PA, QL) BOSULIF** (PA, QL) BRAFTOVI** (PA) BRUKINSA** (PA, QL) CABOMETYX** (PA) CALQUENCE** (PA) COMETRIQ** (PA, QL) COTELLIC** (PA) ERIVEDGE* * (PA) ERLEADA** (PA) EXKIVITY** (PA) GAVRETO** (PA, QL)

NUWIQ*^ (PA) NYVEPRIA * (PA) PROCRIT*^ (PA)

Los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los medicamentos de marca están escritos en mayúscula.

Medicamentos de especialidad (cont.) Los medicamentos de especialidad orales e inyectables están cubiertos en el Nivel 4. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco.

Cáncer ( cont. ) IBRANCE** (PA, QL) IMBRUVICA* * (PA, QL) INLYTA** (PA)

Productos anticonceptivos KYLEENA**+ LILETTA**+ MIRENA**+ NEXPLANON*+ PARAGARD T 380-A**+ SKYLA**+ Diuréticos JYNARQUE** (PA) Condiciones oculares XDEMVY* * (PA, QL) Condiciones gastrointestinales/pirosis OLPRUVA* * (PA) PHEBURANE** (PA, QL) VOWST ** (PA, QL) Agentes hormonales CETROTIDE* ^ (PA) desmopressin ampule, vial*

Infecciones ARIKAYCE** (PA) BARACLUDE SOLUTION** DARAPRIM** (PA)

JAKAFI** (PA, QL) KISQALI** (PA, QL) KISQALI FEMARA CO-PACK** (PA, QL) LENVIMA ** (PA)

EPCLUSA** (PA, QL) HARVONI** (PA, QL) KITABIS PAK* * (PA, QL) NUZYRA 150MG TABLET* * (PA, QL) SOVALDI* * (PA, QL) TOBI PODHALER* * (PA, QL) TOBRAMYCIN PAK 300MG/5ML** (PA, QL) VEMLIDY ** VOSEVI* * (PA, QL) ZEPATIER** (PA, QL) Infertilidad CHORIONIC GONADOTROPIN 10,000 UNIT VIAL*^ (PA) FOLLISTIM AQ* ^ (PA) GONAL-F RFF REDI-JECT * ^ (PA) GONAL-F RFF * ^ (PA) GONAL-F * ^ (PA) NOVAREL * ^ (PA) OVIDREL * ^ (PA) PREGNYL* ^ (PA) Varios AUSTEDO XR TITRATION KIT** (PA, QL) AUSTEDO XR** (PA, QL) AUSTEDO** (PA) CARBAGLU** CERDELGA** (PA) CINRYZE*^ (PA) deferiprone** (PA) HAEGARDA* (PA)

LORBRENA** (PA, QL) LUMAKRAS** (PA, QL) LYNPARZA** (PA, QL) MEKINIST** (PA, QL) MEKTOVI ** (PA, QL) NINLARO** (PA, QL) NUBEQA** (PA) ODOMZO** (PA) ORGOVYX* * (PA) PHESGO*^ (PA) PIQRAY** (PA) RETEVMO ** (PA,QL) REVLIMID ** (PA, QL) ROZLYTREK** (PA) RUBRACA** (PA, QL) SPRYCEL** (PA, QL) STIVARGA ** (PA, QL) TAFINLAR** (PA, QL) TALZENNA** (PA, QL) TASIGNA** (PA, QL) VERZENIO ** (PA) VITRAKVI* * (PA) VIZIMPRO ** (PA) XALKORI** (PA, QL) XTANDI** (PA) ZEJULA** (PA, QL) ZELBORAF** (PA)

FENSOLVI * ^ (PA) fyremadel*^ (PA)

GENOTROPIN* (PA) LANREOTIDE*^ (PA) LUPRON DEPOT*^ (PA) LUPRON DEPOT-PED*^ (PA) NGENLA* (PA) OMNITROPE* (PA) SANDOSTATIN**^ (PA) SANDOSTATIN LAR DEPOT*^ (PA) SIGNIFOR LAR* (PA) SKYTROFA* (PA) SOMATULINE DEPOT*^ (PA) SOMAVERT * (PA, QL)

Los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los medicamentos de marca están escritos en mayúscula.

Medicamentos de especialidad (cont.) Los medicamentos de especialidad orales e inyectables están cubiertos en el Nivel 4. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco (**) .

Varios ( cont. ) INGREZZA INITIATION PACK** (PA, QL) INGREZZA** (PA, QL) NITYR** (PA) ORFADIN** (PA) RADICAVA ORS ** (PA) RUCONEST*^ (PA) STRENSIQ* (PA) TEGSEDI* (PA) TIGLUTIK** (PA) VYLEESI*^ (PA, QL) Esclerosis múltiple AVONEX* (PA)

QL) ADALIMUMAB-ADAZ(CF)* (PA, QL) ADALIMUMAB-ADBM(CF)* (PA, QL) ADALIMUMAB-ADBM(CF)PEN* (PA, QL) AVSOLA *^ (PA) BIMZELX* (PA, QL) CIMZIA* (PA, QL) COSENTYX PEN INJECTOR, SY - RINGE* (PA, QL) CYLTEZO* (PA,QL) DUPIXENT* (PA) ENBREL* (PA, QL) HUMIRA PEN* (PA, QL) HUMIRA(CF) PEN* (PA, QL) HUMIRA(CF)* (PA, QL) HUMIRA* (PA, QL) HYRIMOZ(CF) PEN* (PA, QL) HYRIMOZ(CF)* (PA, QL)

SKYRIZI ON-BODY, PEN, SYRINGE* (PA, QL) SOTYKTU* *(PA, QL) STELARA 45MG/0.5ML SYRINGE, VIAL, 90MG/ML SYRINGE* (PA, QL) TALTZ AUTO-INJECTOR, SYRINGE* (PA, QL) TREMFYA* (PA, QL) XELJANZ** (PA, QL) XELJANZ XR** (PA, QL) ZEPOSIA** (PA) Enfermedad de Parkinson APOKYN* (PA) INBRIJA* (PA) NOURIANZ** (PA, QL) Trastornos convulsivos EPIDIOLEX** (PA) Condiciones cutáneas ADBRY* (PA)

BAFIERTAM** (PA) BETASERON* (PA) FIRDAPSE** (PA, QL) glatopa* KESIMPTA PEN* (PA) MAVENCLAD* * (PA)

ILUMYA* (PA, QL) INFLECTRA*^ (PA) INFLIXIMAB*^ (PA) KEVZARA* (PA, QL) KINERET* (PA, QL)

MAYZENT** (PA) PLEGRIDY* (PA) PONVORY* (PA) REBIF* (PA) REBIF REBIDOSE* (PA) VUMERITY* * (PA) Nutritivos/alimenticios betaine anhydrous** CYSTADANE** Alivio del dolor y enfermedad inflamatoria ACTEMRA ACTPEN, SYRINGE* (PA, QL) ADALIMUMAB-ADAZ(CF) PEN* (PA,

OLUMIANT** (PA, QL) OMVOH PEN* (PA, QL) ORENCIA CLICKJECT, SYRINGE* (PA, QL) OTEZLA** (PA, QL) REMICADE*^ (PA) RINVOQ* * (PA, QL) SILIQ* (PA, QL) SIMPONI 100MG/ML PEN INJEC- TOR, SYRINGE* (PA, QL) SIMPONI 50MG/0.5ML PEN INJEC- TOR, SYRINGE* (PA, QL) SIMPONI ARIA* (PA)

CIBINQO** (PA, QL) LITFULO** (PA, QL) Trastornos del

sueño/sedantes LUMRYZ** (PA, QL) SODIUM OXYBATE** (PA, QL)

WAKIX** (PA, QL) XYWAV* * (PA, QL)

Medicamentos para trasplante CELLCEPT CAPSULE, ORAL SUS - PENSION, TABLET**

Los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los medicamentos de marca están escritos en mayúscula. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco (**).

(cont.) Los medicamentos de especialidad orales e inyectables están cubiertos en el Nivel 4. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco.

Medicamentos para trasplante ( cont. ) ENVARSUS XR* * IMURAN** LUPKYNIS** (PA, QL) mycophenolate capsule, suspen- sion, tablet** RAPAMUNE** sirolimus** tacrolimus**

Preguntas frecuentes Comprender su cobertura de medicamentos con receta puede ser confuso. Estas son las respuestas a algunas preguntas frecuentes.

P. ¿Por qué hacen cambios en la Lista de medicamentos?

plan por ningún motivo, porque se consideran una “exclusión del plan o del beneficio”. Esto significa que el medicamento o el producto no está en la Lista de medicamentos de su plan, y no existe la opción de pedirle a Cigna Healthcare que evalúe la posibilidad de aprobarlo a través del proceso de revisión de la cobertura. Por ejemplo, su plan no cubre, o “excluye”, medicamentos que no estén aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. P. ¿Cómo deciden qué medicamentos cubrir? R. La Lista de medicamentos con receta de Cigna Healthcare se elabora con la ayuda del Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) de Cigna Healthcare, que es un grupo de médicos y farmacéuticos en ejercicio, la mayoría de los cuales trabaja fuera de Cigna Healthcare. El grupo se reúne regularmente para revisar evidencia médica e información proporcionadas por agencias federales, fabricantes de medicamentos, asociaciones de profesionales médicos, organizaciones nacionales y revistas revisadas por colegas médicos respecto de la seguridad y eficacia de los medicamentos recientemente aprobados por la FDA y de los medicamentos que ya se encuentran en el mercado. Luego, el Comité de Evaluación del Valor de los Planes de Salud (HVAC, por sus siglas en inglés) de Cigna Healthcare analiza los resultados de la revisión clínica del Comité de P&T, así como el valor general del medicamento y otros factores antes de agregarlo o quitarlo de la Lista de medicamentos. P. ¿Por qué algunos medicamentos necesitan aprobación para que mi plan los cubra? R. El proceso de revisión ayuda a garantizar que usted esté recibiendo cobertura para el medicamento correcto, al costo correcto, en la cantidad correcta y para la situación correcta. P. ¿Cómo sé si estoy tomando un medicamento que necesita aprobación? R. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com , o consulte los materiales de su plan, para obtener más información sobre cómo cubre su plan sus medicamentos. Si su medicamento tiene la sigla (PA) o (ST) al lado del nombre, necesita aprobación para que su plan lo cubra. Si tiene la sigla (QL) al lado del nombre, es posible que necesite aprobación según la cantidad que le estén

R. Revisamos y actualizamos regularmente la Lista de medicamentos de su plan para garantizar la cobertura de medicamentos seguros, clínicamente eficaces y de bajo costo. Hacemos cambios por varios motivos, como cuando surge algún medicamento nuevo, cuando algún medicamento deja de estar disponible o cuando cambia el precio de un medicamento. Estos cambios pueden incluir: • Pasar un medicamento a un nivel de costos más bajo. Esto puede suceder en cualquier momento del año. • Pasar un medicamento de marca a un nivel de costos más alto cuando haya un genérico disponible. Esto puede suceder en cualquier momento del año. • Pasar un medicamento a un nivel de costos más alto y/o dejar de cubrir un medicamento. Esto suele suceder dos veces al año, el 1 de enero y el 1 de julio. • Agregar requisitos de cobertura adicionales para un medicamento. Cuando hacemos un cambio que afecta la cobertura de un medicamento que está tomando, le avisamos antes de que el cambio entre en vigor. De esta manera, usted tiene tiempo de hablar con su médico sobre las opciones disponibles. Solo usted y su médico pueden decidir qué es lo mejor para su tratamiento. R. Para ayudar a reducir sus costos de cuidado de la salud totales, su plan no cubre determinados medicamentos de marca de alto costo que tienen alternativas de menor costo. Esto se debe a que estas opciones de menor costo actúan de una manera igual o similar al medicamento no cubierto. Si está tomando un medicamento que no está cubierto y su médico considera que un medicamento diferente no es adecuado para usted, su médico podrá pedirle a Cigna Healthcare que evalúe la posibilidad de aprobar ese medicamento a través del proceso de revisión de la cobertura. P. ¿Por qué mi plan no cubre determinados medicamentos?

También hay determinados medicamentos y productos que no pueden estar cubiertos por su

Preguntas frecuentes (cont.)

despachando. Si tiene la leyenda (AGE) al lado del nombre, es posible que necesite aprobación según el rango de edad cubierto para el medicamento. P. ¿Qué tipos de medicamentos generalmente necesitan aprobación? R. Medicamentos que: • Pueden ser inseguros si se combinan con otros • Tienen alternativas de menor costo y misma eficacia disponibles • Solo deberían usarse para determinadas condiciones médicas • Suelen usarse de manera indebida o abusiva P. ¿Qué tipos de medicamentos generalmente tienen límites a la cantidad? R. Medicamentos que: • Suelen tomarse en cantidades mayores a lo que sería apropiado o por períodos más largos de lo que sería apropiado • Suelen usarse de manera indebida o abusiva P. ¿Qué tipos de medicamentos requieren tratamiento escalonado? R. Medicamentos de alto costo que se usan para tratar muchas condiciones, tales como: • Trastorno por déficit

por usted. Por si el personal del consultorio pregunta, pueden descargar un formulario de solicitud desde el portal para proveedores de Cigna Healthcare en cignaforhcp.com . Cigna Healthcare revisará la información que nos envíe su médico para asegurarse de que su medicamento cumpla con los requisitos de cobertura. Les enviaremos una carta a usted y a su médico para comunicarles la decisión y los próximos pasos. Esto puede demorar entre 1 y 5 días hábiles. Puede comunicarse con el consultorio de su médico para averiguar si ya se tomó una decisión. También puede iniciar sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com para consultar el estado de su aprobación. Si su medicamento no se aprueba, su médico puede enviarnos más información para que la revisemos, usando el mismo proceso que antes. Con gusto revisaremos la solicitud nuevamente. Según lo que su médico envíe esta vez, es posible que podamos aprobar la cobertura. De lo contrario, usted y su médico pueden apelar la decisión enviando una solicitud por escrito a Cigna Healthcare en la que se expliquen los motivos por los que debería cubrirse el medicamento. P. ¿Qué pasa si trato de que me despachen un medicamento con receta que necesita aprobación pero no obtengo la aprobación de antemano? R. Cuando su farmacéutico trate de despacharle la receta, verá que el medicamento necesita la aprobación previa Cigna Healthcare. Como usted no obtuvo la aprobación de antemano, su plan no cubrirá el costo de su medicamento. Debería pedirle a su médico que se comunique con Cigna Healthcare para comenzar el proceso de revisión de la cobertura. También puede optar por pagarle directamente a la farmacia de su bolsillo el costo total del medicamento (que no podrá aplicarse a su deducible anual ni al desembolso máximo). P. ¿Qué pasa si trato de que me despachen un medicamento con receta que tiene un límite de cantidad? R. Su farmacéutico solo le despachará la cantidad que cubra su plan. Si usted quiere que le despachen más de la cantidad permitida, el consultorio de su médico deberá comunicarse con Cigna Healthcare y pedirnos que aprobemos una cantidad mayor. P. ¿Todos los medicamentos incluidos en esta Lista de medicamentos están aprobados por la FDA? R. Sí.

• Depresión • Presión arterial alta

de atención (TDA)/ Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

• Colesterol alto • Osteoporosis • Dolor

• Alergias • Problemas de vejiga • Problemas respiratorios

• Condiciones cutáneas • Trastornos del sueño

P. ¿Por qué mi medicamento tiene un requisito de edad? R. La FDA considera que algunos medicamentos solo son clínicamente apropiados para personas de determinada edad o dentro de un determinado rango de edad. P. ¿Cómo obtengo la aprobación (autorización previa) para mi medicamento? R. Pídale al personal del consultorio de su médico que se comunique con Cigna Healthcare para comenzar el proceso de revisión de la cobertura. Ellos saben cómo funciona el proceso de revisión y se ocuparán de todo

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