Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).
NIVEL 1 $
NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
NIVEL 1 $
NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ ENFERMEDAD DE PARKINSON (cont.)
alendronate ibandronate tablet ACTONEL (ST) ATELVIA (ST) BINOSTO (ST) EVISTA FOSAMAX (ST) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA allopurinol tablet raloxifene+ risedronate risedronate dr
pramipexole er (QL) ropinirole ropinirole er
XADAGO (ST)
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS 2
aripiprazole (QL) aripiprazole odt quetiapine quetiapine er
REXULTI (QL, ST)
CAPLYTA (QL, ST) FANAPT (QL, ST) SECUADO (ST) VRAYLAR (QL, ST)
AIMOVIG AUTO- INJECTOR (PA) AJOVY AUTO- INJECTOR, SYRINGE (PA) BELBUCA (QL) EMGALITY (PA) FLECTOR (PA, QL) HYSINGLA ER (PA) LICART (PA, QL) MITIGARE NUCYNTA (PA) NURTEC ODT (PA, QL) OTREXUP (PA) PROCTOFOAM-HC QULIPTA (PA, QL) SAVELLA TRUDHESA (PA, QL) UBRELVY (PA, QL) XTAMPZA ER (PA) ZAVZPRET (PA, QL) ZTLIDO
BUTRANS (QL) CELEBREX (QL, ST) NUCYNTA ER (PA) OXAYDO (PA) ROXYBOND (PA)
buprenorphine film, patch (QL) celecoxib (QL) colchicine cyclobenzaprine diclofenac tablet diclofenac er ec-naproxen endocet (PA) hydrocodone- acetaminophen (PA) ibu 400 mg, 600 mg, 800 mg tablet ibuprofen suspension, 400 mg, 600 mg, 800 mg tablet lidocaine 5% patch, meloxicam tablet methocarbamol 500 mg, 700 mg tablet oxycodone (PA) OXYCODONE ER (PA) oxycodone- acetaminophen (PA) prolate tablet (PA) sumatriptan (QL) ointment, 2% solution (QL)
TRASTORNOS CONVULSIVOS
clonazepam gabapentin lacosamide solution, tablet lamotrigine lamotrigine (blue, green, orange) lamotrigine er lamotrigine odt lamotrigine odt (orange) levetiracetam solution, tablet levetiracetam er oxcarbazepine pregabalin capsule, solution roweepra subvenite subvenite (blue, green orange) topiramate topiramate er (QL)
DILANTIN 30 MG CAPSULE (PA) FYCOMPA (PA, QL) NAYZILAM (PA, QL) VIMPAT 10 MG/ML SOLUTION
APTIOM (PA, QL) BRIVIACT TABLET, ORAL SOLUTION (PA) CARBATROL (PA) DILANTIN (PA) LYRICA SOLUTION (PA) NEURONTIN (PA) ONFI (PA) OXTELLAR XR (PA) PHENYTEK (PA) SPRITAM (PA) TEGRETOL (PA) TEGRETOL XR (PA) VALTOCO (PA, QL) XCOPRI (PA, QL)
CONDICIONES CUTÁNEAS
amnesteem azelaic acid claravis clindacin etz 1% pledget clindacin p 1% pledget clindamycin DROPSAFE PREP PAD
EUCRISA (ST) NAFTIN PRAMOSONE 1% LOTION SANTYL (QL)
ABSORICA ACZONE 7.5% GEL PUMP BRYHALI (ST) CAPEX SHAMPOO (ST) CLEOCIN T CLODERM (ST) EVOCLIN OPZELURA (PA) PRAMOSONE 2.5%- 1% LOTION
ENFERMEDAD DE PARKINSON
carbidopa- levodopa- entacapone pramipexole
MIRAPEX ER (QL) NEUPRO RYTARY STALEVO
halobetasol isotretinoin
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