Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).
NIVEL 1 $
NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ CONDICIONES CUTÁNEAS (cont.)
NIVEL 1 $
NIVEL 2 $$
NIVEL 3 $$$
VACUNAS (cont.) No todos los planes cubren las vacunas de la misma manera. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com , o consulte los materiales de su plan, para averiguar cómo las cubre su plan específico. DIPHTHERIA- TETANUS TOXOIDS-PED+ ENGERIX-B ADULT+ ENGERIX-B PEDIATRIC-
mupirocin 2% ointment myorisan tretinoin (PA age) triderm zenatane
QBREXZA (PA) REGRANEX (PA, QL) SOOLANTRA TACLONEX SUSPENSION TWYNEO VECTICAL (QL) XEPI
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES
doxepin (QL) eszopiclone zolpidem zolpidem er (QL)
DAYVIGO (QL, ST) SUNOSI (PA, QL)
ADOLESCENT+ FLUAD QUAD+ FLUARIX QUAD+ FLUBLOK QUAD+ FLUCELVAX QUAD+ FLULAVAL QUAD+ FLUZONE HIGH- DOSE QUAD+ FLUZONE QUAD+ GARDASIL 9+ HEPLISAV-B+ HIBERIX+ INFANRIX DTAP+ IPOL+ JANSSEN COVID-19 VACCINE (EUA)+ KINRIX+ MENACTRA+ MENQUADFI+ MENVEO A-C-Y-W- 135-DIP+ M-M-R II VACCINE+ MODERNA COVID VAC(EUA)+ MODERNA COVID-19 BOOSTER (EUA)+ NOVAVAX COVID (EUA)+ NOVAVAX COVID-19 VACC,ADJ(EUA)+ PEDIARIX+ PEDVAXHIB+ PENBRAYA+ PENTACEL ACTHIB COMPONENT+ PENTACEL+ PFIZER COVID VAC(EUA)+
DEJAR DE FUMAR 2
bupropion sr 150 mg+^ varenicline+^
NICOTROL NS+^ NICOTROL+^
ABUSO DE SUSTANCIAS
buprenorphine buprenorphine- naloxone naloxone (QL) naltrexone (QL)
KLOXXADO (QL) LUCEMYRA (QL) NARCAN (QL) ZUBSOLV
SUBOXONE ZIMHI (QL)
CONDICIONES URINARIAS
finasteride oxybutynin 5 mg tablet, solution, tablet
FLOMAX PYRIDIUM UROCIT-K
oxybutynin er potassium er
tamsulosin tolterodine tolterodine er (QL)
VACUNAS No todos los planes cubren las vacunas de la misma manera. Inicie sesión en la aplicación myCigna o en myCigna.com , o consulte los materiales de su plan, para averiguar cómo las cubre su plan específico. ACTHIB+
AREXVY+ FLUMIST QUAD+
ADACEL TDAP+ AFLURIA QUAD+ BEXSERO+ BOOSTRIX TDAP+ COMIRNATY+ DAPTACEL DTAP+ DENGVAXIA+
ROTARIX+ ROTATEQ+
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