Cigna Standard 4-Tier Prescription Drug List - Spanish

Medicamentos de especialidad (cont.) Los medicamentos de especialidad orales e inyectables están cubiertos en el Nivel 4. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco (**) .

Varios ( cont. ) INGREZZA INITIATION PACK** (PA, QL) INGREZZA** (PA, QL) NITYR** (PA) ORFADIN** (PA) RADICAVA ORS ** (PA) RUCONEST*^ (PA) STRENSIQ* (PA) TEGSEDI* (PA) TIGLUTIK** (PA) VYLEESI*^ (PA, QL) Esclerosis múltiple AVONEX* (PA)

QL) ADALIMUMAB-ADAZ(CF)* (PA, QL) ADALIMUMAB-ADBM(CF)* (PA, QL) ADALIMUMAB-ADBM(CF)PEN* (PA, QL) AVSOLA *^ (PA) BIMZELX* (PA, QL) CIMZIA* (PA, QL) COSENTYX PEN INJECTOR, SY - RINGE* (PA, QL) CYLTEZO* (PA,QL) DUPIXENT* (PA) ENBREL* (PA, QL) HUMIRA PEN* (PA, QL) HUMIRA(CF) PEN* (PA, QL) HUMIRA(CF)* (PA, QL) HUMIRA* (PA, QL) HYRIMOZ(CF) PEN* (PA, QL) HYRIMOZ(CF)* (PA, QL)

SKYRIZI ON-BODY, PEN, SYRINGE* (PA, QL) SOTYKTU* *(PA, QL) STELARA 45MG/0.5ML SYRINGE, VIAL, 90MG/ML SYRINGE* (PA, QL) TALTZ AUTO-INJECTOR, SYRINGE* (PA, QL) TREMFYA* (PA, QL) XELJANZ** (PA, QL) XELJANZ XR** (PA, QL) ZEPOSIA** (PA) Enfermedad de Parkinson APOKYN* (PA) INBRIJA* (PA) NOURIANZ** (PA, QL) Trastornos convulsivos EPIDIOLEX** (PA) Condiciones cutáneas ADBRY* (PA)

BAFIERTAM** (PA) BETASERON* (PA) FIRDAPSE** (PA, QL) glatopa* KESIMPTA PEN* (PA) MAVENCLAD* * (PA)

ILUMYA* (PA, QL) INFLECTRA*^ (PA) INFLIXIMAB*^ (PA) KEVZARA* (PA, QL) KINERET* (PA, QL)

MAYZENT** (PA) PLEGRIDY* (PA) PONVORY* (PA) REBIF* (PA) REBIF REBIDOSE* (PA) VUMERITY* * (PA) Nutritivos/alimenticios betaine anhydrous** CYSTADANE** Alivio del dolor y enfermedad inflamatoria ACTEMRA ACTPEN, SYRINGE* (PA, QL) ADALIMUMAB-ADAZ(CF) PEN* (PA,

OLUMIANT** (PA, QL) OMVOH PEN* (PA, QL) ORENCIA CLICKJECT, SYRINGE* (PA, QL) OTEZLA** (PA, QL) REMICADE*^ (PA) RINVOQ* * (PA, QL) SILIQ* (PA, QL) SIMPONI 100MG/ML PEN INJEC- TOR, SYRINGE* (PA, QL) SIMPONI 50MG/0.5ML PEN INJEC- TOR, SYRINGE* (PA, QL) SIMPONI ARIA* (PA)

CIBINQO** (PA, QL) LITFULO** (PA, QL) Trastornos del

sueño/sedantes LUMRYZ** (PA, QL) SODIUM OXYBATE** (PA, QL)

WAKIX** (PA, QL) XYWAV* * (PA, QL)

Medicamentos para trasplante CELLCEPT CAPSULE, ORAL SUS - PENSION, TABLET**

Los medicamentos genéricos están escritos en minúscula, y los medicamentos de marca están escritos en mayúscula. Los medicamentos de especialidad inyectables están marcados con un asterisco (*) y los medicamentos de especialidad orales están marcados con doble asterisco (**).

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