Lista de medicamentos con receta Standard de 4 niveles de Cigna Healthcare Los medicamentos de especialidad están cubiertos en el Nivel 4 (la lista está en las páginas 17-20).
NIVEL 1 $
NIVEL 2 $$ NIVEL 3 $$$ ALERGIA/ROCIADORES NASALES
NIVEL 1 $ NIVEL 3 $$$ ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS (cont.) budesonide- formoterol (QL) fluticasone- salmeterol 100-50, 250-50, 500-50 (QL) montelukast wixela inhub (QL) ASMANEX (QL) ASMANEX HFA (QL) ATROVENT HFA (QL) BREO ELLIPTA (QL) BREZTRI AEROSPHERE (QL) COMBIVENT RESPIMAT (QL) DULERA (QL) NIVEL 2 $$
azelastine 0.1% (137 mcg) spray azelastine- fluticasone epinephrine (QL) fluticasone hydroxyzine capsule, syrup, tablet
GRASTEK (PA, QL) ODACTRA (PA, QL) ORALAIR (PA, QL) RAGWITEK (PA, QL)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
INCRUSE ELLIPTA QVAR REDIHALER SPIRIVA
donepezil donepezil odt memantine memantine er (QL) pyridostigmine pyridostigmine er
ADLARITY (PA, QL) ARICEPT NAMENDA
NAMENDA XR (QL) NAMZARIC (QL)
HANDIHALER (QL) SPIRIVA RESPIMAT (QL) STIOLTO RESPIMAT (QL) STRIVERDI RESPIMAT (QL) TRELEGY ELLIPTA (QL) TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD 2
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR 2 bupropion (QL) bupropion sr 150 mg (QL) bupropion xl 150 mg, 300 mg tablet (QL) buspirone citalopram tablet (QL) TRINTELLIX (QL) EMSAM (QL) FETZIMA (QL, ST)
atomoxetine (QL) dexmethyl- phenidate (PA) dexmethyl- phenidate er (PA, QL) dextro- amphetamine- amphetamine (PA) dextro- amphetamine- amphetamine er (PA, QL) guanfacine er methylphenidate (PA, QL) methylphenidate cd (PA, QL) methylphenidate er (cd) (PA, QL) methylphenidate er (la) (PA, QL) methylphenidate er 10 mg capsule, tablet (PA, QL)
ADDERALL (PA, ST) ADZENYS XR-ODT (PA, QL) AZSTARYS (PA, ST, QL) DAYTRANA (PA, QL) DYANAVEL XR (PA, QL) EVEKEO ODT (PA) FOCALIN (PA, ST) METHYLIN (PA) MYDAYIS (PA, QL) QUILLICHEW ER (PA, QL) QUILLIVANT XR (PA, QL) RITALIN (PA, ST) VYVANSE (PA, QL) XELSTRYM (PA, QL)
citalopram 10 mg/ 5 ml solution (QL) desvenlafaxine er (QL) duloxetine (QL) escitalopram (QL) fluoxetine (QL) fluoxetine dr (QL) sertraline tablet (QL) sertraline 20 mg/ml oral concentrate (QL) trazodone venlafaxine (QL) venlafaxine er (QL)
ASMA/EPOC/CONDICIONES RESPIRATORIAS albuterol albuterol hfa 90 mcg inhaler (QL) breyna (QL) ADVAIR HFA (QL) ALVESCO ANORO ELLIPTA (QL) AIRDUO DIGIHALER (QL, ST) SINGULAIR
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