Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos
Periodo de cobertura: 01/01/2025 - 12/31/2025
Mid-America Apartments, L.P.: Choice Fund Open Access Plus HAS
Cobertura para: Individuo/Individuo y familia | Tipo de plan: OAP
El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Este es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, visite www.cigna.com/sp. Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos delineados, consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other- Resources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-800-Cigna24 para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante
Para proveedores dentro de la red: $2,250/persona - empleado únicamente o $4,500/máximo familiar. Para proveedores fuera de la red: $4,500/persona - empleado únicamente u $9,000/máximo familiar. Deducible médico/de salud del comportamiento y de farmacia combinado. Se aplica el deducible por persona cuando el empleado es la única persona cubierta por el plan. Cantidad que su empleador aporta a su cuenta: Hasta $100/persona o $300/familia.
Por lo general, deberá pagar todos los costos de los proveedores hasta el deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene a otros miembros de la familia en la póliza, se debe alcanzar el deducible general familiar antes de que el plan comience a pagar.
¿Cuál es el deducible general?
Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del deducible. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre algunos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que cumpla con su deducible. Vea una lista de servicios preventivos cubiertos en https://www.cuidadodesalud.gov/es/coverage/preventive-care- benefits/.
Sí. La atención preventiva y las vacunas dentro de la red, y los medicamentos preventivos genéricos y de marca preferida dentro de la red.
¿Se cubre algún servicio antes de pagar todo el deducible?
¿Hay algún otro deducible por servicios específicos?
No.
No tiene que pagar un deducible por servicios específicos.
Para proveedores dentro de la red: $5,250/persona - empleado únicamente o $10,500/máximo familiar (no más de $8,000 por persona dentro de la familia). Para proveedores fuera de la red: $10,500/persona - empleado únicamente o $21,000/máximo familiar (no más de $16,000 por persona dentro de la familia). Límite a los gastos directos del bolsillo médico/de salud del comportamiento y de farmacia combinado. Las multas por falta de autorización previa de los servicios, algunos cupones de medicamentos, las primas, los cargos por facturación de saldos y la atención médica que este plan no cubre.
El límite a los gastos directos del bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si tiene a otros miembros de la familia en este plan, ellos tienen que alcanzar sus propios límites a los gastos directos del bolsillo hasta que se alcance el límite a los gastos directos del bolsillo general familiar.
¿Cuál es el límite a los gastos directos del bolsillo de este plan?
¿Qué no incluye el límite a los gastos directos del bolsillo?
Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el límite a los gastos directos del bolsillo.
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Preguntas importantes
Respuestas
Por qué es importante
Este plan usa una lista de proveedores dentro de la red. Usted pagará menos si acude a un proveedor dentro de la red del plan. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios médicos). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios.
¿Pagará un poco menos si acude a un proveedor dentro de la red médica?
Sí. Vea www.cigna.com o llame al 1-800-Cigna24 para una lista de proveedores dentro de la red.
¿Necesita un referido para ver a un especialista?
No.
Puede acudir al especialista de su preferencia sin un referido.
Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible , si aplica un deducible .
Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad
Limitaciones, excepciones y otra información importante
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) Coseguro del 20%/visita Coseguro del 20%/visita de MDLIVE Coseguro del 20%/visita Coseguro del 20%/visita de MDLIVE
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Coseguro del 50%
Ninguna
Si acude a la oficina o clínica de un proveedor de salud
Visita al especialista
Coseguro del 50%
Ninguna
Es posible que tenga que pagar por servicios que no sean preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Luego, verifique qué pagará su plan.
Atención preventiva/ examen colectivo/vacuna
Sin cargo No se aplica ningún deducible
Sin cobertura
Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Estudios de imágenes (tomografía computarizada, estudio PET, resonancia magnética)
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Ninguna
Si se realiza un examen
Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red.
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
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Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante La cobertura se limita a un suministro para un máximo de 90 días (farmacia minorista y entrega a domicilio) y a un suministro para un máximo de 30 días (farmacia minorista y entrega a domicilio) para los medicamentos especializados. Es posible que se apliquen algunas limitaciones, como por ejemplo, autorización previa, tratamiento escalonado y límites de cantidad. Los medicamentos preventivos requeridos por el gobierno federal dentro de la red se proporcionarán sin cargo. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Los servicios fuera de la red se pagan al costo compartido y el deducible dentro de la red. Los servicios de ambulancia aérea fuera de la red se pagan al costo compartido y el deducible dentro de la red.
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) Coseguro del 20%/receta (farmacia minorista, 30 días), coseguro del 20%/receta (farmacia minorista y entrega a domicilio, 90 días) Coseguro del 20%/receta (farmacia minorista, 30 días), coseguro del 20%/receta (farmacia minorista y entrega a domicilio, 90 días) Coseguro del 20%/receta (farmacia minorista, 30 días), coseguro del 20%/receta (farmacia minorista y entrega a domicilio, 90 días)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin cobertura (entrega a domicilio)
Medicamentos genéricos (nivel 1)
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos con receta en www.cigna.com.
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin cobertura (entrega a domicilio)
Medicamentos de marcas preferidas (nivel 2)
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin cobertura (entrega a domicilio)
Medicamentos de marcas no preferidas (nivel 3)
Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/ cirujano
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si se somete a una cirugía ambulatoria
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Atención en la sala de emergencias
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Si necesita atención médica inmediata
Transporte médico de emergencia
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Atención de urgencia
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Ninguna
Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red.
Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital)
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si le hospitalizan
Honorarios del médico/cirujano
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
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Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante Multa del 50% si no se precertifican los servicios fuera de la red que no son de rutina (por ejemplo, hospitalización parcial, etc.). Incluye servicios médicos para diagnósticos de salud mental/toxicomanías. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Incluye servicios médicos para diagnósticos de salud mental/ toxicomanías. Se aplican los niveles de beneficios de la atención primaria o de especialistas a la visita inicial para confirmar el embarazo. El costo compartido no se aplica a los servicios preventivos. Según el tipo de servicio, es posible que se aplique un copago, coseguro o deducible. La atención de maternidad puede incluir exámenes y servicios que están descritos en otra parte del SBC (por ejemplo, sonogramas). Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. La cobertura tiene un límite máximo de 120 días por año. Máximo de 16 horas por día. (El límite no se aplica a afecciones mentales ni a trastornos de consumo de sustancias).
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) Coseguro del 20%/visita al consultorio Coseguro del 20%/visita de MDLIVE Coseguro del 20%/todos los demás servicios
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Coseguro del 50%/visita al consultorio Coseguro del 50%/todos los demás servicios
Servicios ambulatorios
Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías
Servicios internos
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Visitas al consultorio Servicios de parto profesionales
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si está embarazada
Servicios de instalaciones de partos profesionales
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales
Atención de la salud en el hogar
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
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Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante Multa del 50% por no precertificar servicios de terapia del habla fuera de la red. La cobertura tiene un límite máximo de: 90 días para servicios de rehabilitación; 36 días para servicios de rehabilitación cardíaca; 20 días para servicios de atención quiropráctica. No se aplican límites a las afecciones mentales para fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. Multa del 50% por no precertificar servicios de terapia del habla fuera de la red. Los servicios están cubiertos cuando son médicamente necesarios para tratar una afección mental (p. ej., autismo) o una anomalía congénita. No se aplican límites a las afecciones mentales para fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. La cobertura tiene un límite máximo de 90 días por año. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por no precertificar servicios para enfermos terminales para pacientes internados fuera de la red.
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Servicios de rehabilitación
Coseguro del 20%/visita
Coseguro del 50%/visita
Servicios de habilitación
Coseguro del 20%/visita
Coseguro del 50%/visita
Cuidado de enfermería especializada
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Equipo médico duradero
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Coseguro del 20%/servicios para pacientes internados Coseguro del 20%/servicios para pacientes en consulta externa
Coseguro del 50%/servicios para pacientes internados Coseguro del 50%/servicios para pacientes en consulta externa
Servicios de cuidados paliativos o enfermos terminales Examen de la vista pediátrico Anteojos para niños
Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista
Sin cobertura
Sin cobertura
Ninguna
Sin cobertura Sin cobertura
Sin cobertura Sin cobertura
Ninguna Ninguna
Chequeo dental pediátrico
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos). ). Atención de la vista (niños) • Atención de la vista de rutina (adultos) Acupuntura
• • • •
• •
Cirugía estética
Atención a largo plazo
Atención de los pies de rutina Programas para bajar de peso
• •
Atención dental (adultos) Atención dental (niños)
• Atención que no sea de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos • Enfermería de práctica privada
Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan).
• Cirugía bariátrica (solo dentro de la red, máximo de por vida de cargos del cirujano de $20,000) • Atención quiropráctica (20 días)
• Aparatos auditivos (máximo de $1,000 de por vida) •
Tratamiento para la infertilidad
Sus derechos a continuar con su cobertura: Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias es: Cigna al 1-800-Cigna24 y Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.CuidadoDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596. Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle un reclamo. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, una apelación o una queja formal a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-Cigna24. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo llamando al 1-866-444-EBSA (3272) o ingresando en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Comuníquese con: Departamento de Comercio y Seguros de Tennessee al (615) 741-2218. ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí. La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado u otras políticas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otra cierta cobertura. Si califica para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no califique para el crédito fiscal para las primas.
¿Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado.
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Servicios lingüísticos: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-866-494-2111. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-494-2111. Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助 , 请拨打这个号码 1-866-494-2111. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-494-2111.
Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección.
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Acerca de los ejemplos de cobertura:
Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Enfóquese en los montos de costos compartidos (deducibles, copagos y coseguros) y los servicios excluidos dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual.
Peg está embarazada (nueve meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital)
Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada)
Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento)
■ El deducible general del plan ■ Coseguro de especialista
$2,000
■ El deducible general del plan ■ Coseguro de especialista
$2,000
■ El deducible general del plan ■ Coseguro de especialista
$2,000
20% 20% 20%
20% 20% 20%
20% 20% 20%
■ Coseguro de hospital (instalaciones)
■ Coseguro de hospital (instalaciones)
■ Coseguro de hospital (instalaciones)
■ Otro coseguro
■ Otro coseguro
■ Otro coseguro
Este EJEMPLO incluye servicios como :
Este EJEMPLO incluye servicios como:
Este EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)
Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas Equipo médico duradero (medidor de glucosa)
Sala de emergencias (incluye materiales médicos)
Prueba diagnóstica (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)
Costo total hipotético
$12,700
Costo total hipotético
$5,600
Costo total hipotético
$2,800
En este ejemplo, Peg pagaría:
En este ejemplo, Joe pagaría:
En este ejemplo, Mia pagaría:
Costo compartido
Costo compartido
Costo compartido
Deducibles Copagos Coseguro
$2,000
Deducibles Copagos Coseguro
$2,000
Deducibles Copagos Coseguro
$2,000
$0
$0
$0
$2,100
$700
$200
Qué no está cubierto
Qué no está cubierto
Qué no está cubierto
Límites o exclusiones
$20
Límites o exclusiones
$40
Límites o exclusiones
$0
El total que Peg pagaría es
$4,120
El total que Joe pagaría es
$2,740
El total que Mia pagaría es
$2,200
El plan sería responsable de los demás costos por estos servicios cubiertos en este EJEMPLO.
Nombre del Plan: HSA Ben Ver: 32 ID del Plan: 28814271
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ACAGrievance@Cigna.com
ACAGrievance@Cigna.com.
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf ,
https://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint- process/index.html
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