Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante La cobertura se limita a un suministro para un máximo de 90 días (farmacia minorista y entrega a domicilio) y a un suministro para un máximo de 30 días (farmacia minorista y entrega a domicilio) para los medicamentos especializados. Es posible que se apliquen algunas limitaciones, como por ejemplo, autorización previa, tratamiento escalonado y límites de cantidad. Los medicamentos preventivos requeridos por el gobierno federal dentro de la red se proporcionarán sin cargo. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Los servicios fuera de la red se pagan al costo compartido y el deducible dentro de la red. Los servicios de ambulancia aérea fuera de la red se pagan al costo compartido y el deducible dentro de la red.
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) Coseguro del 20%/receta (farmacia minorista, 30 días), coseguro del 20%/receta (farmacia minorista y entrega a domicilio, 90 días) Coseguro del 20%/receta (farmacia minorista, 30 días), coseguro del 20%/receta (farmacia minorista y entrega a domicilio, 90 días) Coseguro del 20%/receta (farmacia minorista, 30 días), coseguro del 20%/receta (farmacia minorista y entrega a domicilio, 90 días)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin cobertura (entrega a domicilio)
Medicamentos genéricos (nivel 1)
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos con receta en www.cigna.com.
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin cobertura (entrega a domicilio)
Medicamentos de marcas preferidas (nivel 2)
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin cobertura (entrega a domicilio)
Medicamentos de marcas no preferidas (nivel 3)
Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/ cirujano
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si se somete a una cirugía ambulatoria
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Atención en la sala de emergencias
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Si necesita atención médica inmediata
Transporte médico de emergencia
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Atención de urgencia
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Ninguna
Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red.
Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital)
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si le hospitalizan
Honorarios del médico/cirujano
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
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