Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos). ). Atención de la vista (niños) • Atención de la vista de rutina (adultos) Acupuntura
• • • •
• •
Cirugía estética
Atención a largo plazo
Atención de los pies de rutina Programas para bajar de peso
• •
Atención dental (adultos) Atención dental (niños)
• Atención que no sea de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos • Enfermería de práctica privada
Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan).
• Cirugía bariátrica (solo dentro de la red, máximo de por vida de cargos del cirujano de $20,000) • Atención quiropráctica (20 días)
• Aparatos auditivos (máximo de $1,000 de por vida) •
Tratamiento para la infertilidad
Sus derechos a continuar con su cobertura: Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias es: Cigna al 1-800-Cigna24 y Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.CuidadoDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596. Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle un reclamo. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, una apelación o una queja formal a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-Cigna24. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo llamando al 1-866-444-EBSA (3272) o ingresando en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Comuníquese con: Departamento de Comercio y Seguros de Tennessee al (615) 741-2218. ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí. La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado u otras políticas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otra cierta cobertura. Si califica para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no califique para el crédito fiscal para las primas.
¿Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado.
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