Resumen de beneficios
Cigna Health and Life Insurance Company
Cigna Vision administrado por EyeMed Mid-America Apartments C1 PPO Comprehensive Plan
Le damos la bienvenida a Cigna Vision Programa de cobertura de la vista Fecha de entrada en vigor: 1 de enero de 2024
Servicios de cuidado de la vista y frecuencia
Cobertura del plan dentro de la red**
Costo para el miembro dentro de la red***
Reembolso fuera de la red
Examen y servicios profesionales: Frecuencia*: una vez cada 12 meses
Examen de la vista
100% después de un copago de $10
Copago de $10
Asignación de hasta $45
Examen de retina
$0
Hasta $39
Sin cobertura
Asignaciones para cristales de anteojos estándares : Frecuencia*: un par cada 12 meses
Cristales: Monofocales
Copago: $20 100% 100% 100% 100%
Asignación de hasta $40 Asignación de hasta $65 Asignación de hasta $75 Asignación de hasta $100
Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20
Bifocales con línea Trifocales con línea Lenticulares
Mejoras de lentes/Opciones :
Lentes extragrandes.
100% 100% 100%
$0 $0 $0
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura $75 Sin cobertura Sin cobertura
Colores rosa núm. 1 y núm. 2 lisos
Lentes de policarbonato para menores de 19 años
Lentes de policarbonato estándares
$0
$40
Progresivos
100%
$0
Tonalidades, de plástico
$0 $0 $0 $0 $0 $0
$15 $75 $15 $15 $45
Fotocromáticos, de vidrio o plástico Recubrimiento contra rayones estándar Recubrimiento ultravioleta (UV) estándar Recubrimiento antirreflejo (AR) estándar
Lentes de alto índice
Descuento del 20% sobre el precio minorista Descuento del 20% sobre el precio minorista
Todas las demás opciones de lentes, incluidos los niveles Premium Asignación minorista para lentes de contacto : Frecuencia*: un par o una única compra cada 12 meses Opcionales
$0
100% hasta una asignación minorista de $130 100% hasta una asignación minorista de $150 100%
Saldo que supere la asignación de $130
Asignación de hasta $105
Terapéuticos
$0
Asignación de hasta $210
Descuento del 20% sobre el saldo que supere la asignación de $150
Asignación minorista para marcos Frecuencia*: uno cada 24 meses
Asignación de hasta $83
* Su per í odo de frecuencia comienza el 1 de enero (por a ñ o calendario). Definiciones:
Copago: la cantidad que usted paga por un examen y/o materiales, cristales y/o marcos. Coseguro: el porcentaje de los cargos que pagará Cigna. El cliente deberá pagar el saldo. Asignación: la cantidad máxima que pagará Cigna. El cliente deberá pagar cualquier cantidad que supere la asignación .
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La cobertura dentro de la red incluye**: • Una evaluación de la salud de la vista y de los ojos que incluye, a modo de ejemplo, examen de la salud de los ojos, dilatación, refracción y recetas médicas para anteojos. • Un par de lentes estándares con receta, plásticos o de vidrio; toda la variedad de recetas (aumentos y prismas), incluidos los lentes extragrandes, los lentes colores rosa núm. 1 o núm. 2 lisos y los lentes de policarbonato para menores de 19 años. o 20% de ahorro en todas las mejoras adicionales de lentes/opciones que elija para sus cristales, que no estén incluidas en el Programa de cobertura de la vista anterior. • Un par de lentes de contacto convencionales opcionales o una compra única de un suministro de lentes de contacto desechables, en lugar del beneficio de cristales y marcos (no pueden recibirse lentes de contacto y marcos en el mismo año de beneficios). • Se brindará cobertura para lentes de contacto terapéuticos cuando la agudeza visual no pueda corregirse a 20/70 en el ojo con mejor visión con anteojos y cuando la adaptación de los lentes de contacto obtendría este nivel de agudeza visual, y en ciertos casos de anisometropía, queratocono o afaquia, según lo determine y documente su profesional de cuidado de la vista. Los lentes de contacto adaptados para otros fines terapéuticos o la reducción de los campos visuales debido a una alta corrección positiva o negativa se cubrirán de acuerdo con la cobertura de lentes de contacto opcionales detallada en el Programa de cobertura de la vista. • Un marco para cristales con receta; marco a elección cubierto hasta la asignación minorista del plan, más un 20% de ahorro sobre la cantidad que exceda la asignación para marcos. ** La cobertura puede variar en centros oftalmológicos de un club de membresías y líneas minoristas de descuento participantes; comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre la cobertura específica. *** La participación de los proveedores es 100% voluntaria; por favor, consulte a su profesional de cuidado de la vista sobre los descuentos ofrecidos.
Servicios no cubiertos: • Entrenamiento ortóptico o visual y cualquier prueba complementaria asociada • Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos • Cualquier examen de la vista o accesorio correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición para el empleo • Cualquier lesión o enfermedad pagada o pagadera por la ley de Seguro de accidentes de trabajo o una ley similar, o que se relacione con el trabajo • Cargos que superen el cargo razonable y usual por el Servicio o los Materiales • Cargos incurridos después de la finalización de la póliza o de finalizada la cobertura del asegurado en la póliza, a excepción de lo que se especifica en la póliza • Tratamiento o dispositivo experimental o no convencional • Dispositivos de aumento o para poca visión que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Cualquier tipo de anteojos, incluidos marcos y cristales, o lentes de contacto, que no requieran receta médica (se exige una receta mínima) • Tratamientos de cristales para anteojos, “accesorios” o recubrimientos para cristales que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Cristales de anteojos de sol con receta, “accesorios” o recubrimientos para cristales que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Dos pares de anteojos, en lugar de lentes bifocales o trifocales • Anteojos o lentes de seguridad necesarios para el trabajo que no aparezcan como cubiertos en el Programa de cobertura de la vista • Beneficio de anteojos para terminal de pantalla de video (VDT, por sus siglas en inglés) o computadora • Reclamos presentados y recibidos después de transcurridos doce (12) meses de la Fecha del servicio original
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Ahorros con valor agregado dentro de la red • Descuento de hasta un 40% en pares de anteojos completos (marco y cristales) adicionales • Descuento del 20% en artículos no cubiertos por el plan, como anteojos de sol no recetados, pero sin incluir los servicios profesionales ¿Le interesa el servicio de corrección de la vista con láser, como LASIK? Visite MyCigna.com y busque Healthy Rewards® para conocer los detalles. C ó mo usar sus beneficios de Cigna Vision (Tenga en cuenta que la red de Cigna Vision es diferente de las redes que respaldan a nuestros planes de salud/m é dicos). 1. Busque un m é dico Existen tres formas de buscar un m é dico oftalm ó logo de calidad en su á rea: 1. Inicie sesión en myCigna.com, haga clic en Coverage (Cobertura) y seleccione Vision page (Página de cobertura de la vista). Haga clic en Visit Cigna Vision (Visitar Cigna Vision). Luego elija Find a Cigna Vision Network Eye Care Professional (Buscar un profesional de cuidado de la vista de la red de Cigna Vision) para buscar en el Directorio de Cigna Vision administrado por EyeMed. 2. ¿No tiene acceso a myCigna.com? Visite Cigna.com; en la parte superior de la página, seleccione Find A Doctor, Dentist or Facility (Buscar un médico, un dentista o un centro) y haga clic en Cigna Vision serviced by EyeMed Directory (Directorio de Cigna Vision administrado por EyeMed) en la lista desplegable Additional Directories (Directorios adicionales). 3. ¿ Prefiere comunicarse por tel é fono? Llame al n ú mero de tel é fono gratuito que aparece en su tarjeta del seguro de Cigna y hable con un representante de Servicio al Cliente de Cigna Vision. 2. Programe una cita Identifíquese como cliente de Cigna Vision cuando programe una cita. Muestre su información de Cigna Vision administrado por EyeMed en el momento de su cita, para que el personal del consultorio pueda acceder rápidamente a los detalles de su plan y verificar si cumple con los requisitos correspondientes. 3. Reembolso del plan por atenci ó n fuera de la red C ó mo usar sus beneficios de Cigna Vision Env í e un formulario de reclamo completo de Cigna Vision administrado por EyeMed y un recibo detallado a: Cigna Vision, Claims Dept. c/o FAA PO Box 8504, Mason, OH. 45040-7111 Para obtener un formulario de reclamo de Cigna Vision administrado por EyeMed: • Visite Cigna.com y vaya a Forms (Formularios), Vision Forms (Formularios de la vista) y elija el formulario Cigna Vision serviced by EyeMed (Cigna Vision administrado por EyeMed) • Visite myCigna.com y vaya a la página de su cobertura de la vista Cigna Vision pagar á los gastos cubiertos en un plazo de diez d í as h á biles luego de recibir el formulario de reclamo completo y el recibo detallado. Los beneficios están asegurados o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company o Cigna Health and Life Insurance Company. Lea los materiales de su plan atentamente. Este resumen de beneficios proporciona una descripción muy breve de las características importantes de su plan. No es el contrato de seguro. Podrá consultar sus derechos y beneficios completos en los documentos reales del plan, que puede solicitar en cualquier momento. Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura de la vista de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Vision Forms (Formularios para cuidado de la vista). Los proveedores participantes son contratistas independientes exclusivamente responsables por los productos y sus exámenes de la vista de rutina. Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, entre las que se incluyen Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Healthy Rewards® es un programa de descuentos, no un beneficio asegurado .
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