Resumen de beneficios de Cigna Dental Mid-America Apartments, L.P. – Low Fecha de renovación del plan: 1 de enero de 2025
SM
Administrado por: Cigna Health and Life Insurance Company
Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Su plan DPPO le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso. DPPO Opciones de la red Dentro de la red: Red Total Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red” Niveles de reembolso Basado en tarifas contratadas Cargo máximo reembolsable
Máximo de beneficios por año calendario Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III Deducible por año calendario Individual Grupo familiar
$1,500
$1,500
$50 $150
$50 $150
Detalles de los beneficios
El plan paga 100% Sin deducible
Usted paga
El plan paga 100% Sin deducible
Usted paga
Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos Evaluaciones bucales Profilaxis: limpiezas de rutina Radiografías: de rutina Radiografías: fuera de rutina Aplicación de flúor Selladores: por pieza dental Conservadores de espacio: no ortodóncicos Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red). Clase II: Restauración básica Servicios de restauración: empastes (incluye los empastes de composite [blancos/del color de los dientes] en los molares) Endodoncia: de menor y mayor envergadura Periodoncia: menor y mayor Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura Anestesia: general y sedación intravenosa Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay Reparaciones: dentaduras postizas Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura Incrustaciones inlay y restauraciones onlay Prótesis sobre implante Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina Coronas: fundidas y de porcelana permanentes Puentes y dentaduras postizas Disposiciones sobre el plan de beneficios: Reembolso dentro de la red
Sin cargo
Sin cargo
80% Después del deducible
20% Después del deducible
80% Después del deducible
20% Después del deducible
50% Después del deducible
50% Después del deducible
50% Después del deducible
50% Después del deducible
Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales. Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.
Reembolso fuera de la red
Acumulación recíproca
Máximo de beneficios por año calendario
El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio. Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200. Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos. Esta disposición no se aplica a los empastes de composite (blancos/del color de los dientes) en los molares. El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a los clientes que tienen determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las condiciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24. Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.
Deducible por año calendario
Revisión previa al tratamiento
Disposición sobre beneficios alternativos
Oral Health Integration Program ®
Presentación oportuna de reclamos
Limitaciones de beneficios: Evaluaciones/exámenes bucales
2 por año calendario.
Radiografías (de rutina)
Aleta de mordida: 2 por año calendario.
Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.
Radiografías (fuera de rutina)
2 por año calendario, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.
Limpiezas
Aplicación de flúor
2 por año calendario para los niños menores de 19 años.
Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 16 años.
Selladores (por pieza dental)
Conservadores de espacio
Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.
Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.
Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales
Reparaciones de dentaduras postizas y puentes
Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.
Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas
Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.
Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.
Prótesis sobre implante
Exclusiones de beneficios: Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:
• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.
• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.
• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta. • Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan. • Periodoncia: registros de mordida; ferulización.
• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.
• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.
• Ortodoncia: tratamiento de ortodoncia. • Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión. • Protectores bucales deportivos.
• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.
• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.
• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.
• Servicios que se consideren de naturaleza médica.
• Servicios y suministros recibidos de un hospital.
• Medicamentos: medicamentos con receta.
• Cargos que exceden el Cargo máximo reembolsable.
Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.
La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.
Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).
Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.
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