Reembolso fuera de la red
Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales. Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red. El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio. Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.
Acumulación recíproca
Máximo de beneficios por año calendario
Deducible por año calendario
Revisión previa al tratamiento
La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.
Disposición sobre beneficios alternativos
Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos. Esta disposición no se aplica a los empastes de composite (blancos/del color de los dientes) en los molares. El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a los clientes que tienen determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las condiciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24. Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.
Oral Health Integration Program ®
Presentación oportuna de reclamos
Limitaciones de beneficios:
Evaluaciones/exámenes bucales
2 por año calendario.
Evaluaciones/exámenes bucales
2 por año calendario.
Radiografías (de rutina)
Aleta de mordida: 2 por año calendario.
Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.
Radiografías (fuera de rutina)
Moldes de diagnóstico
Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.
2 por año calendario, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.
Limpiezas
Aplicación de flúor
2 por año calendario para los niños menores de 19 años.
Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 16 años.
Selladores (por pieza dental)
Conservadores de espacio
Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.
Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.
Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales
Reparaciones de dentaduras postizas y puentes
Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.
Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas
Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.
Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.
Prótesis sobre implante
Exclusiones de beneficios: Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:
• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.
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