Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) Coseguro del 50%, pero no menos de $80 o más de $160/receta (farmacia minorista); coseguro del 50%, pero no menos de $80 o más de $160/receta (entrega a domicilio, 30 días) No se aplica ningún deducible
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Coseguro del 50%/receta (farmacia minorista); sin
Medicamentos especializados (nivel 4)
cobertura (entrega a domicilio) No se aplica ningún deducible
Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/ cirujano
Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Los servicios fuera de la red se pagan al costo compartido y el deducible dentro de la red. Los servicios de ambulancia aérea fuera de la red se pagan al costo compartido y el deducible dentro de la red.
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si se somete a una cirugía ambulatoria
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Atención en la sala de emergencias
Coseguro del 20%
Coseguro del 20%
Si necesita atención médica inmediata
Transporte médico de emergencia
Sin cargo No se aplica ningún deducible
Sin cargo No se aplica ningún deducible
Copago de $50/visita No se aplica ningún deducible
Copago de $50/visita No se aplica ningún deducible
Atención de urgencia
Ninguna
Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital) Honorarios del médico/ cirujano
Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% si no se precertifican los servicios fuera de la red que no son de rutina (por ejemplo, hospitalización parcial, etc.). Incluye servicios médicos para diagnósticos de salud mental/toxicomanías.
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si le hospitalizan
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Copago de $30/visita al consultorio** Copago de $20/visita al MDLIVE** Coseguro del 20%/todos los demás servicios **No se aplica ningún deducible
Coseguro del 50%/visita al consultorio Coseguro del 50%/todos los demás servicios
Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías
Servicios ambulatorios
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