Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Incluye servicios médicos para diagnósticos de salud mental/ toxicomanías. Se aplican los niveles de beneficios de la atención primaria o de especialistas a la visita inicial para confirmar el embarazo. El costo compartido no se aplica a los servicios preventivos. Según el tipo de servicio, es posible que se aplique un copago, coseguro o deducible. La atención de maternidad puede incluir exámenes y servicios que están descritos en otra parte del SBC (por ejemplo, sonogramas). Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. La cobertura tiene un límite máximo de 120 días por año. Máximo de 16 horas por día. (El límite no se aplica a afecciones mentales ni a trastornos de consumo de sustancias). Multa del 50% por no precertificar servicios de terapia del habla fuera de la red. La cobertura tiene un límite máximo de: 90 días para servicios de rehabilitación; 36 días para servicios de rehabilitación cardíaca; 20 días para servicios de atención quiropráctica. No se aplican límites a las afecciones mentales para fisioterapia, terapia del habla y ocupacional.
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Servicios internos
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Visitas al consultorio Servicios de parto profesionales
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si está embarazada
Servicios de instalaciones de partos profesionales
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Atención de la salud en el hogar
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales
Copago de $30/visita al PCP**
Coseguro del 50%/visita al PCP
Servicios de rehabilitación
Copago de $40/visita al especialista** **No se aplica ningún deducible
Coseguro del 50%/visita al especialista
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