Lo que usted paga
Eventos médicos comunes
Servicios que podría necesitar
Limitaciones, excepciones y otra información importante
Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Multa del 50% por no precertificar servicios de terapia del habla fuera de la red. Los servicios están cubiertos cuando son médicamente necesarios para tratar una afección mental (p. ej., autismo) o una anomalía congénita. No se aplican límites a las afecciones mentales para fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. La cobertura tiene un límite máximo de 90 días por año. Multa del 50% por falta de precertificación para servicios fuera de la red. Multa del 50% por no precertificar servicios para enfermos terminales para pacientes internados fuera de la red.
Copago de $30/visita al PCP**
Coseguro del 50%/visita al PCP
Servicios de habilitación
Copago de $40/visita al especialista** **No se aplica ningún deducible
Coseguro del 50%/visita al especialista
Cuidado de enfermería especializada
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Equipo médico duradero
Coseguro del 20%
Coseguro del 50%
Coseguro del 20%/servicios para pacientes internados Coseguro del 20%/servicios para pacientes en consulta externa
Coseguro del 50%/servicios para pacientes internados Coseguro del 50%/servicios para pacientes en consulta externa
Servicios de cuidados paliativos o enfermos terminales Examen de la vista pediátrico Anteojos para niños Chequeo dental pediátrico
Sin cobertura
Sin cobertura
Ninguna
Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista
Sin cobertura Sin cobertura
Sin cobertura Sin cobertura
Ninguna Ninguna
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