Rapport du Comité de l'API sur la confidentialité

The Report of the IPA Confidentiality Committee was approved by the IPA Board in January 2019.

ASSOCIATION PSYCHANALYTIQUE INTERNATIONALE

Rapport du Comité de l'API sur la confidentialité 1er novembre 2018

TABLE DES MATIÈRES

1 INTRODUCTION

2 PRINCIPES GÉNÉRAUX

2.1 Approches psychanalytiques et non psychanalytiques en matière de confidentialité

6 6 6

2.2 La responsabilité de l'analyste envers le cadre

2.3 Confiance du patient dans le respect de la confidentialité par l’analyste 2.4 L’éventualité d’un conflit insoluble entre des besoins ou des points de vues difficilement conciliables 2.5 La confidentialité en tant que fondement éthique et technique de la psychanalyse

7 7 8 9

2.6 Confidentialité et vie privée

2.7 Responsabilités institutionnelles et individuelles 2.8 Considérations éthiques versus considérations juridiques

2.9 La psychanalyse et la communauté au sens large 9 3 PROTECTION DES PATIENTS LORS DE L’UTILISATION DE MATÉRIEL CLINIQUE POUR L’ENSEIGNEMENT, LES PRÉSENTATIONS ORALES, LES PUBLICATIONS ET LA RECHERCHE 10 3.1 Remarques préliminaires et problème du « consentement éclairé » 10

3.2 Minimiser les préjudices possibles et/ou sentis aux patients causés par les nécessités scientifiques, techniques et éthiques de partager l’expérience clinique.

12 14

3.3 Au niveau institutionnel : enseignement

3.4 Présentations de matériel clinique dans des congrès et dans d'autres événements scientifiques 14 3.5 Publications dans des journaux et des revues électroniques psychanalytiques 17 3.6 Recherche psychanalytique 17 4 CONFIDENTIALITÉ LORS DE L’UTILISATION DES TÉLÉCOMMUNICATIONS, Y COMPRIS LORS DES ANALYSES ET DES SUPERVISIONS À DISTANCE 19 4.1 Introduction 19 4.2 Vie privée dans le cadre classique 20 4.3 Atteinte à la vie privée dans les cadres de la télécommunication 20 4.4 Atteinte à la vie privée dans le cadre classique 22 4.5 Conséquences à long terme 22 4.6 Implications pour l'API et ses membres 23 4.7 Mesures qui semblent résoudre le problème qu’en apparence 25 4.8 Implications éthiques et quelques protections partielles possibles 27

4.9 Conclusion 28 5 DEMANDES D’INFORMATION DE LA PART DES TIERS QUI ONT DES CONSÉQUENCES SUR LA CONFIDENTIALITÉ 29 6 COLLÈGUES FAISANT L’OBJET D’UNE PLAINTE 33

7 ACCÈS DES PATIENTS AUX DOSSIERS, Y COMPRIS LES NOTES PERSONNELLES DE L’ANALYSTE

8 CONCLUSIONS GÉNÉRALES

9 RECOMMANDATIONS

38 38 41 42 42 43

9.1 Protection des patients lors de l'utilisation de matériel clinique

9.2 Télécommunications et analyse à distance

9.3 Demandes de tiers pour une entorse à la confidentialité

9.4 Collègues faisant l’objet d’une plainte

9.5 Accès des patients aux notes relatives au processus 9.6 La psychanalyse et la communauté élargie

43 10 COMMENTAIRES REÇUS PAR LE COMITÉ AU SUJET DE LA VERSION PRÉLIMINAIRE DE CE RAPPORT 44 10.1 Introduction 44 10.2 Commentaires sur le rapport dans son ensemble 45 10.3 Limites intrinsèques de la confidentialité psychanalytique 47 10.4 L'approche de la préoccupation partagée 48 10.5 Consentement éclairé et partage de matériel clinique 48 10.6 Télécommunications 49 10.7 Demandes de tiers 51 10.8 Analyses d'enfants et d'adolescents 52 10.9 Analyses de candidats et de collègues 52 10.10 Archives 52 10.11 Commentaires reçus après rédaction du rapport 53 11 RÉFÉRENCES 54

12 LECTURE COMPLÉMENTAIRE

13 ANNEXES

1 INTRODUCTION Le Comité sur la confidentialité a été mandaté par le Conseil d’administration de l’API pour examiner « la manière dont la confidentialité concerne le travail des psychanalystes de l’API et son impact sur le travail de ces derniers », pour rédiger des documents sur les meilleures pratiques que le Conseil de l'API devra examiner et pour conseiller le Conseil sur des questions connexes pour le Congrès de 2019 (voir Annexe A). Les membres du comité sont les suivants : Dr. Andrew Brook (Trésorier de l'API, Président de ce comité), Psic. Nahir Bonifacino (Association psychanalytique de l'Uruguay), M. John Churcher (Société Britannique de psychanalyse), Dre Allannah Furlong (Société Canadienne de psychanalyse), Dr. Altamirando Matos de Andrade (Président du Comité d'éthique de l'API, Membre d'office), Dr. Sergio Eduardo Nick (Vice-président de l'API, Membre d'office), M. Paul Crake (Directeur exécutif de l'API, Membre d'office). L’appui administratif et technique a été fourni par M. Steven Thierman. Bien que, depuis ses débuts, l’API ait eu un grand intérêt pour la confidentialité, le déclencheur pour l’instauration du Comité est venu lors d’un Congrès de l’API quand des informations sur un patient ont été révélées au cours d’une discussion faisant suite à une présentation clinique. Comme les informations ont été communiquées en réponse à une question venant de l’auditoire, il était impossible de prévoir cette situation. Par la suite, le patient a appris ce qui avait été dit et en a été scandalisé. Il a engagé une poursuite contre l’API qui a finalement réglé par une somme considérable. Le principal problème n'était pas l'argent, ni qui était responsable de quoi, mais comment empêcher de telles violations éthiques à l'avenir. Le comité s'est réuni à 20 reprises avant de produire un projet de rapport en avril 2018. Le projet de rapport a été présenté au Conseil d'administration de l'API lors de sa réunion de juin 2018 à Londres. Il a ensuite été envoyé aux présidents des sociétés constituantes et mis à la disposition de tous les membres et candidats de l'API via le bulletin d'information de l'API de juillet, à qui on demandait de fournir leurs commentaires avant le 28 septembre. Trois autres réunions ont été organisées pour discuter des commentaires avant de produire le rapport final. En abordant notre tâche, nous avons gardé à l'esprit un certain nombre de principes généraux qui sont détaillés ci-dessous. Nous avons ensuite discuté séparément de cinq domaines d’intérêt : la protection du patient lors de l’utilisation de matériel clinique pour l’enseignement, les présentations orales, les publications et la recherche ; la confidentialité lors de l'utilisation des télécommunications, y compris pour l'analyse et la supervision à distance ; les demandes d’informations confidentielles provenant de tiers ; le cas des collègues qui font l’objet d’une plainte auprès du Comité d'éthique, alors qu'une enquête est en cours ; et l'accès des patients aux dossiers, y compris les notes personnelles de l’analyste. Les deux premiers points sont discutés en détail en tant que domaines de préoccupation actuelle de l'API.

Nous avons eu l'avantage de lire des avis juridiques non publiés sur la confidentialité et sur le consentement éclairé, préparés pour l'API par un avocat anglais (Proops, 2017). Nous avons également eu connaissance des versions préliminaires de documents récents préparés par un groupe de travail sur la confidentialité de la Société Britannique de psychanalyse et par un groupe de travail de l'Association Allemande de psychanalyse (DPV) sur l'utilisation des médias numériques en psychothérapie et en psychanalyse. L’approche adoptée dans ces projets converge largement avec la nôtre et nous remercions le président de réunion du groupe de travail britannique, M. David Riley, et le président du DPV, Dipl. Psych. Maria Johne, pour nous avoir permis de les voir à titre confidentiel. Notre rapport se termine par quelques conclusions générales et une série de recommandations spécifiques. Les recommandations visent à favoriser et à renforcer une culture de la confidentialité au sein de l'API et parmi ses membres. Les commentaires que nous avons reçus concernant le projet de rapport témoignent d’une appréciation très positive de ce dernier. Lorsque les commentaires ont été critiques, ils ont été formulés à partir d’un large éventail de positions. Plutôt que d'essayer de modifier le projet de rapport comme tel pour tenir compte de tous les points soulevés et des différentes positions sur lesquelles ils ont été formulés, nous avons choisi de limiter au minimum les modifications apportées au texte et de fournir séparément un résumé et une discussion du reste des commentaires (voir section 10). Il a été suggéré que l'API devrait retarder la publication de ce rapport afin de laisser suffisamment de temps pour poursuivre les discussions sur certaines questions litigieuses. Le Comité estime, toutefois, que le meilleur moyen de garantir la discussion la plus large possible sur toutes les questions soulevées dans le rapport consiste à ne pas en retarder la publication, mais plutôt que l'API utilise le rapport lui-même comme base et axe de discussion.

2 PRINCIPES GÉNÉRAUX 2.1

Approches psychanalytiques et non psychanalytiques en matière de confidentialité Notre profession nous impose des responsabilités envers nos patients, envers nos collègues et envers le public en général. Nous devons donc aborder la confidentialité tant dans ses aspects psychanalytiques que ses aspects non-psychanalytiques. Tout en affirmant et défendant les exigences d'une conception spécifiquement psychanalytique de la confidentialité, nous devons rester conscients d'un discours plus large et non psychanalytique, et faire la distinction entre ces deux approches, si nécessaire. Pour les psychanalystes, la confidentialité n'est pas simplement une exigence de la conduite sécuritaire ou éthique d'un travail qui pourrait, autrement, être effectué de manière non sécuritaire ou contraire à l'éthique. Cela est fondamental pour la méthode psychanalytique de manière plus radicale : sans l’assurance de la confidentialité, la psychanalyse serait impossible car la libre association par l'analysant et la libre écoute par l'analyste seraient viciées. La confidentialité agit comme un contenant et comme une frontière séparant l’espace analytique d’un espace social plus vaste. L'API stipule explicitement dans le C ode d'éthique que la confidentialité est « l'un des fondements de la pratique psychanalytique ». (API, 2015, partie III, paragraphe 3a). 2.2 La responsabilité de l'analyste envers le cadre Le rôle du psychanalyste entraîne de profondes responsabilités en raison de la manière dont le cadre psychanalytique stimule et frustre la régression, les désirs non satisfaits et le fantasme inconscient. La responsabilité de l'analyste englobe la prise de conscience du pouvoir de séduction inhérent au cadre psychanalytique. Bien que des impulsions et des émotions inconscientes soient suscitées chez les deux partenaires lors de la rencontre analytique, une importante asymétrie éthique subsiste : l'analyste doit respecter l'autonomie et la séparation du patient, que cette attitude soit partagée ou non par le patient. Il se peut que l'analyste ne connaisse jamais tout l'impact de la personne de l'analyste et de l'environnement sur le traitement et sur la réaction du patient à celui-ci, et pourtant l'analyste doit essayer de l'évaluer. Pour cette raison, même si le consentement du patient à un bris de la confidentialité peut la rendre admissible d'un point de vue non psychanalytique, une telle violation peut demeurer une compromission du point de vue de l’éthique aux yeux de nombreux analystes, qui estimeraient que le patient ne peut pas toujours savoir à ce moment-là comment le transfert a affecté sa décision de consentir. 2.3 Confiance du patient dans le respect de la confidentialité par l’analyste Pour qu'une psychanalyse soit possible, l'analysant doit pouvoir avoir confiance dans la capacité de l’analyste à protéger la confidentialité de leur communication. Il n'est pas nécessaire que l'analysant fasse confiance à l'analyste à tous les égards, et cela peut même

être cliniquement indésirable, mais sans confiance dans la volonté et la capacité de l'analyste à protéger la confidentialité, il ne sera pas possible que ce qu'ils entreprennent conjointement soit considéré comme de la psychanalyse, car le patient ne pourra pas tenter d'associer librement et l'analyste n'écoutera pas librement non plus. 2.4 L’éventualité d’un conflit insoluble entre des besoins ou des points de vues difficilement conciliables Nous pouvons conceptualiser la confidentialité d'au moins deux manières différentes, en ce qui concerne nos relations professionnelles. Si nous pensons à la confidentialité uniquement en termes de relation entre analyste et analysant, la nécessité pour l'analysant de pouvoir faire confiance que l’analyste protégera la confidentialité risque d'entrer en conflit avec le besoin de l’analyste, tant éthique que scientifique de partager des documents anonymes avec ses collègues à des fins de supervision, d'enseignement et de publication. D'autre part, si nous considérons la confidentialité comme une relation dont la qualité et l'intégrité exigent dès le départ l'inclusion de collègues psychanalytiques en tant que tiers, avec lesquels l'analyste communique « à titre confidentiel » du matériel clinique, il se peut que l'analysant ne partage pas ce point de vue, et qu’il y ait ainsi risque de conflit entre les conceptions de confidentialité de l'analyste et celles de l'analysant. Dans les deux cas, un conflit entre les points de vue de l'analyste et ceux de l'analysant peut devenir insoluble. 2.5 La confidentialité en tant que fondement éthique et technique de la psychanalyse Le principe selon lequel la confidentialité est l’un des fondements de la psychanalyse est une question non seulement d’éthique mais également de technique psychanalytique, les aspects éthiques et techniques étant indissociables. La protection de la confidentialité des patients implique donc que l’API établisse une réglementation éthique de la pratique psychanalytique. Le défi des analystes est que l’objet de notre étude, l’inconscient, fait autant partie de nous-mêmes que de nos patients, et qu’il risque d’émerger de manière inattendue. Notre désir de protéger nos patients peut être compromis par nos propres mouvements inconscients. C’est pour cette raison que, dans le présent rapport, on considère indispensable le recours régulier à une écoute neutre de la part de collègues, avant la présentation ou la publication de matériel clinique, afin de déceler toute excitation inconsciente suscitée par le processus. Pourtant, même cela n’est pas sans pièges ni limites. 2.6 Confidentialité et vie privée Les mots confidentialité et vie privée sont utilisés de diverses manières complexes dans des contextes quotidiens, qui coïncident souvent et sont parfois confondus. Pour les besoins de cette discussion, il sera utile de les distinguer en considérant la confidentialité comme ayant toujours sa place dans le contexte d'une relation au sein de laquelle des informations privées, des expériences et des sentiments sont partagés dans des limites strictes. D'un

point de vue juridique, la confidentialité est une obligation éthique, tandis que la vie privée est un droit individuel. 1 Garantir le caractère privé de ce qui est communiqué entre l'analyste et le patient est clairement une condition nécessaire de la confidentialité dans une analyse. Ceci est le cas quelle que soit la conception qu’on se fait de la confidentialité : inconditionnelle en tant qu'exigence éthique ; soit soumise à certaines limitations ou exceptions pour des raisons cliniques et/ou juridiques. Il faut que l’analyste puisse garantir l’intimité des conversations avec l'analysant pour qu’il soit en mesure de donner ou de laisser entendre qu’il offre une garantie de confidentialité. Toute circonstance, violant ou ne protégeant pas le caractère privé de la communication, compromettrait donc la possibilité de procéder à une psychanalyse. Dans le Code d'éthique , la vie privée est protégée de deux manières différentes et complémentaires, qui correspondent aux approches psychanalytiques et non psychanalytiques en matière de confidentialité mentionnées ci-dessus. Le paragraphe 3a de la partie III du Code , qui protège la confidentialité des informations et des documents des patients, protège implicitement la vie privée qui est une condition nécessaire de cette confidentialité. 2 Le paragraphe 1 de la partie III interdit aux psychanalystes de participer à la violation des droits fondamentaux de l'homme ou encore de la faciliter, droits qui incluent celui à la vie privée 3 . 2.7 Responsabilités institutionnelles et individuelles La protection de la confidentialité peut avoir des implications pour des psychanalystes individuels, lesquelles diffèrent de celles de l'API en tant qu'organisation. Alors qu'un membre individuel de l'API peut décider de faire passer les considérations éthiques avant celles juridiques, l'API en tant qu'organisation peut ne pas toujours être en mesure de le faire. Les risques de litige peuvent également différer considérablement entre l'API, en tant que personne morale, et ses membres individuels. La partie III du Code d'éthique fournit des lignes directrices pour une pratique éthique, mais celles-ci sont nécessairement de nature générale et chaque psychanalyste doit décider de la manière de les appliquer dans des situations particulières. Chaque alternative à la 1 Voir, par exemple, http://criminal.findlaw.com/criminal-rights/is-there-a-difference-between- confidentiality-and- privacy.html 2 « La confidentialité est l'un des fondements de la pratique psychanalytique. Un psychanalyste doit protéger la confidentialité des informations et des documents des patients. » API (2015) III.3a 3 Un psychanalyste ne doit pas participer à la violation des droits humains fondamentaux d'un individu ni la faciliter, comme défini par la Déclaration des droits de l'homme des Nations Unies et la Politique de non- discrimination de l'API ». API (2015) III.1. L'article 12 de la Déclaration des droits de l'homme des Nations Unies stipule explicitement que toute personne a droit à la vie privée et à la protection juridique contre les ingérences ou les atteintes à la vie privée.

disposition de l'analyste peut comporter de nombreuses limitations et risques. Si un patient se sent trahi ou manipulé, les conséquences peuvent être sérieuses : angoisse considérable pour le patient, impact négatif sur un traitement en cours ou préjudice rétroactif à un traitement terminé. Souvent, l’analyste individuel doit tirer le meilleur parti d’une situation essentiellement indécidable, sur le plan clinique et éthique. La situation est davantage compliquée par la présence vigoureuse de différentes orientations cliniques et théoriques dans la communauté psychanalytique, et il peut ne pas y avoir d’accord sur ce qui est éthiquement approprié ou techniquement correct dans une situation donnée. 2.8 Considérations éthiques versus considérations juridiques L'exigence éthique de confidentialité au sens psychanalytique du terme découle principalement de la pratique psychanalytique, et non de lois ou de codes éthiques extérieurs à la psychanalyse. Bien que l’État de droit soit une caractéristique des sociétés démocratiques modernes, il n’est ni figé ni infaillible, mais soumis à des pressions politiques, institutionnelles, économiques et communautaires ainsi qu'à l’évolution des normes sociales et éthiques. Les lois peuvent viser, et elles ont visé, des buts incompatibles avec l'éthique psychanalytique. Les analystes individuellement et leurs patients seront généralement mieux protégés si les directives éthiques évitent d’affirmer la préséance de la loi. C’est pour cette raison que, en 2000, le Conseil exécutif de l’API a modifié la déclaration sur la confidentialité en supprimant la clause « dans les limites des normes juridiques et professionnelles applicables» . 4 L’objectif était de défendre l’autonomie de l’éthique professionnelle et de veiller à ce que le Code d’éthique crée un espace qui permette aux membres individuels, qui craignent d’avoir à violer la confidentialité, de se sentir en sécurité lorsqu'ils expliquent leur position éthique aux autorités compétentes. 2.9 La psychanalyse et la communauté au sens large Parmi les institutions de la société civile, la psychanalyse apporte une contribution unique à la compréhension de la vie psychique humaine, en particulier de ses couches inconscientes. Un « travail de culture » est en cours (Freud, 1933, p. 80) dans les espaces thérapeutiques psychanalytiques du monde entier, dont les bienfaits ne vont pas dans un seul sens. La santé et l’intégrité de la psychanalyse dépendent également des valeurs et des objectifs prévalents dans la société environnante. Nous ne fonctionnons pas en vase clos ; nous influençons et sommes influencés par les disciplines connexes et par les mouvements culturels contemporains. C'est pourquoi la psychanalyse, en tant qu'institution, doit continuer à prendre sa place dans les différents forums de la vie publique : écouter, apprendre et dialoguer avec d'autres entités de la communauté dans son travail paradoxal continu de résistance et d'élargissement de l'expérience collective humaine.

4 Procès-verbal du Conseil exécutif, 28 juillet 2000.

3 PROTECTION DES PATIENTS LORS DE L’UTILISATION DE MATÉRIEL CLINIQUE POUR L’ENSEIGNEMENT, LES PRÉSENTATIONS ORALES, LES PUBLICATIONS ET LA RECHERCHE 5 3.1 Remarques préliminaires et problème du « consentement éclairé » Compte tenu de la complexité des dynamiques du transfert et du contre-transfert inconscients dans tout traitement analytique et de la diversité des écoles théoriques représentées au sein de l’API, chacun ayant sa propre compréhension de cette complexité, ses propres techniques et son éthique, il n’existe pas de procédure universelle infaillible qui puisse être recommandée comme le meilleur moyen de protéger l’analysant lors du partage de matériel clinique avec des collègues. On peut illustrer ce problème par quelques exemples fictifs de déclarations que les analystes pourraient faire, s'ils étaient tenus de justifier leurs positions lorsqu'ils présentent du matériel clinique dans des présentations scientifiques ou qu'ils publient du matériel clinique : • Exemple 1: « Je crois que ce qui se passe dans le cabinet de consultation psychanalytique est le produit des activités conscientes et inconscientes du patient et de l'analyste. Je considère qu'il est approprié de demander la permission à mes patients chaque fois que j'utilise le matériel clinique issu de notre travail ensemble. Les patients, dont le matériel est mentionné dans ce document, l’ont approuvé et ont donné leur autorisation écrite. » • Exemple 2: « Il ne fait aucun doute que tout événement clinique est, à proprement parler, un produit unique de l’interaction entre un patient donné et un analyste donné. Toute description par l'analyste est donc naturellement soumise au point de vue de cet analyste, d'une manière qui n'est pas nécessairement pleinement comprise par lui, incluant son biais théorique et son équation personnelle inconsciente, à un moment donné. Cependant, je suis convaincu que demander à un patient l'autorisation d'utiliser du matériel clinique dans une présentation scientifique constitue une intrusion significative dans sa psychanalyse ou dans son traitement psychanalytique, et doit donc être évité si possible sans causer de tort au patient. J'ai choisi de dissimuler les histoires personnelles mentionnées dans cet article afin que d'autres personnes ne les reconnaissent pas. En ce qui concerne les patients qui pourraient se reconnaître, j'espère qu'ils auront le sentiment que j'ai

5 Comme le montre la lecture complémentaire énumérée à la fin du présent rapport, le comité a pu s'appuyer sur une littérature abondante examinant le conflit entre l'idéal de la confidentialité absolue à l'égard des patients et le besoin tout aussi absolu de consulter des collègues afin de maintenir notre capacité à travailler en tant que psychanalystes. Pour faciliter la lecture, nous avons choisi de limiter au minimum les références du texte à cette littérature, en ne faisant des citations que lorsque nous pensons que le point soulevé pourrait être perçu autrement comme controversé.

essayé, avec respect, de faire de notre travail ensemble une contribution valable à la société ». • Exemple 3: « Je ne pense pas qu'il soit juste d'impliquer des patients dans des discussions au sujet de mes publications, qui font référence à leur travail avec moi. L'asymétrie inévitable et éthique de la relation thérapeutique rend le consentement éclairé à la fois problématique et inévitablement gênant pour le patient. Afin de protéger la confidentialité de mes patients et de corriger mes propres angles morts inconscients, j'ai dans cette perspective, demandé à trois collègues de lire attentivement le matériel présenté et de l’approuver. » • Exemple 4: « Afin de protéger la confidentialité de mes patients, je me suis appuyé sur les amalgames de plusieurs patients, les miens et ceux de mes supervisés, pour les illustrations cliniques utilisées dans ce document. Pour éviter d'introduire un facteur étranger dans leur analyse, je n'ai demandé la permission à aucun de ces patients. » • Exemple 5: « Je pense que la transparence de l'analyste au sujet de ses motivations est essentiel dans une relation psychanalytique authentique mais que les conflits d’intérêts demeurent possibles. C'est pourquoi je discute toujours avec mes patients de l’éventualité d'écrire des choses à leur sujet et de mon souhait d'enrichir la littérature avec ce que j'ai appris de notre travail ensemble. Chaque patient présenté ici a lu et approuvé le matériel inclus dans les présentes. » Bien que dans les points de vue imaginés ci-dessus il y ait des attitudes divergentes quant à la notion de « consentement éclairé », on peut supposer que tous les psychanalystes reconnaîtraient sa complexité. Alors que dans la plupart des professions, l'exigence éthique du consentement éclairé est relativement simple, dans la psychanalyse, c'est tout le contraire. La découverte de la résistance inconsciente par Freud, de l’opposition inconsciente des patients au traitement et au fait de mieux se sentir ainsi que la prise de conscience que la résistance devait être identifiée, comprise et résolue plutôt que réprimandée, entraînaient un changement de paradigme dans le modèle thérapeutique. L'objet de l'enquête analytique, l'inconscient, complique toute notion de consentement éclairé dans le champ transférentiel. Ni l'analysant ni l'analyste ne peuvent être immédiatement informés de tous les motifs inconscients qui incitent à donner la permission de partager du matériel clinique et aucun d'entre eux ne peut prédire les impacts futurs, après-coup, d'une telle décision. Il existe donc une incertitude éthique inhérente au consentement éclairé dans la psychanalyse, compte tenu de la connaissance toujours uniquement partielle du transfert et du contre-transfert. Nous savons que les patients peuvent donner leur consentement pour partager du matériel clinique et avoir néanmoins le sentiment que l’analyste a trahi leur confiance, avec des conséquences potentiellement graves pour leur traitement.

Comme mentionné ci-dessus (voir 2.7), hormis la possibilité de ne pas du tout partager le matériel clinique, chaque alternative à la disposition de l'analyste a ses limites et ses risques. Il n’est pas raisonnable de s’attendre à ce qu’un analyste détecte toujours ou prédise correctement les réactions d’un patient lors du partage d’informations (Anonyme, 2013 ; Aron, 2000 ; Brendel, 2003 ; « Carter », 2003 ; Kantrowitz, 2004, 2005a, 2005b, 2006 ; Halpern, 2003 ; Robertson, 2016 ; Roth, 1974 ; Stoller, 1988). Certains analystes estiment que l’interaction nécessaire déclenchée autour de la demande de consentement est au contraire une mesure éthique à prendre avec des bénéfices thérapeutiques et une précision scientifique accrue découlant de l'ajout du point de vue du patient. Ces analystes (Aron, 2000 ; Clulow, Wallwork et Sehon, 2015 ; Crastnopol, 1999, LaFarge, 2000 ; Pizer, 1992 ; Scharff, 2000 ; Stoller, 1988) sont moins réticents à perturber le traitement avec une demande d'autorisation. Compte tenu de la multitude de situations cliniques complexes qui surviennent au cours des différentes phases de la thérapie psychanalytique, et des différentes positions éthiques concernant chacune d’entre elles qui peuvent être prises par des analystes appartenant à des courants théoriques distincts, il n’est pas possible pour l’API d’élaborer une procédure standard pour la présentation et la publication de matériel clinique qui soit éthiquement valable et généralisable pour tous les analysants. Notre responsabilité éthique consistant à protéger nos patients et leur traitement va au- delà des obligations juridiques strictes. Même lorsque l’anonymat des patients est respecté afin qu’ils ne soient pas reconnaissables par les autres, leur auto-identification peut avoir des répercussions pénibles sur ce qu'ils pensent de leurs analystes, d'eux-mêmes et des traitements, qu’ils soient en cours ou achevés. En raison de ces limites dans notre capacité à avoir confiance en nos choix éthiques particuliers, en plus de notre responsabilité éthique en tant que praticiens individuels, nous proposons une approche qui s’appuie sur la préoccupation partagée (Glaser, 2002) dans laquelle des mesures de protection sont introduites à plusieurs moments de l’élaboration et de la présentation du matériel clinique, la responsabilité de leur efficacité incombant ainsi à toutes les personnes impliquées dans le processus. L’objectif est de promouvoir une culture de la confidentialité dans laquelle la protection de la vie privée et de la dignité du patient devient une préoccupation primordiale à chaque étape du développement, du partage et de la présentation du matériel clinique. 3.2 Minimiser les préjudices possibles et/ou sentis aux patients causés par les nécessités scientifiques, techniques et éthiques de partager l’expérience clinique. La présence de vie psychique inconsciente chez chaque être humain, et sa mobilisation intense pendant le traitement, tant chez l’analyste que chez le patient, dans une spirale par laquelle les deux inconscients s’activent mutuellement et s’entrelacent, empêche de prétendre qu’une présentation clinique soit exhaustive ou exempte de motivations inconscientes inconnues de la part de l'auteur. De plus, le matériel clinique choisi comme objet d'une présentation est toujours, dans une certaine mesure, une construction créée

par l'analyste. Cette observation souligne la nécessité professionnelle du partage de matériel clinique avec des pairs ou des superviseurs et est un appel constant à la modestie scientifique. Nous ignorons, au moins en partie, ce que nous communiquons inconsciemment lorsque nous écrivons ou présentons oralement au sujet de nos analysants. Et nous ne pouvons prédire de manière fiable quel sera l'impact sur eux, que ce soit immédiatement ou longtemps après, s'ils découvraient ce que leur analyste a écrit à leur sujet, que leur permission ait été obtenue ou non. Nous sommes donc obligés de conclure que notre responsabilité éthique est paradoxale : nous sommes responsables de l’impact sur nos patients du partage de leur matériel clinique avec d’autres personnes, malgré le fait que nous ne puissions prédire ou contrôler totalement cet impact, ni même savoir quels aspects de ce dernier aient pu échapper à notre perception. La tension entre la confidentialité et la nécessité de partage de l'analyste est bien reflétée dans l’avis juridique, demandé par l’API à l’avocate britannique Anya Proops QC. D'une part, elle conclut qu’« en général, il est difficile de voir en quoi la divulgation de données rendues anonymes constituerait une utilisation abusive d'informations confidentielles en common law ». D'autre part, cet avis est sujet à la mise en garde suivante : « si, dans la pratique, on donne aux patients l'opportunité de comprendre qu'aucun aspect de ce qu'ils disent au sujet de leur traitement ne sera divulgué à un tiers, les psychanalystes risquent alors inévitablement de s'exposer à des plaintes fondées d'abus de confiance s'ils divulguent des informations générées au cours du processus de traitement, même de manière anonyme » (Proops, 2017, p. 15-16). Une suggestion pratique, relative à la confidentialité des présentations cliniques, consisterait à encourager les auteurs qui exposent du matériel clinique dans des présentations scientifiques ou qui publient, à faire une déclaration du type illustré par les exemples fictifs ci-dessus (voir 3.1). Cela pourrait être considéré comme analogue à la divulgation de conflits d’intérêts devenue obligatoire dans les rapports médicaux. L'objectif serait double : d'une part, de telles déclarations pourraient motiver leurs auteurs à évaluer plus en profondeur l'équilibre entre confidentialité et partage scientifique, et d'autre part, ils pourraient fournir aux patients qui découvrent qu’il y a eu bris de confidentialité de leurs informations personnelles une justification de ce geste et une occasion de poursuivre leur travail analytique ou leur analyse. Étant donné que la recherche sur Internet par nom d’auteur est l’accès le plus facile et le plus courant que les patients et d'autres personnes ont aux publications qui peuvent contenir des renseignements personnels, on pourrait protéger la confidentialité en publiant ou en faisant des présentations de façon anonyme ou avec un pseudonyme. Un exemple d’approche axée sur la préoccupation partagée serait d’encourager la consultation avec un ou plusieurs collègues avant d’inclure du matériel dans une présentation.

3.3 Au niveau institutionnel : enseignement Tous les instituts n'incluent pas actuellement dans la formation des discussions approfondies sur les questions de confidentialité. L'importance de la confidentialité dans le traitement psychanalytique exige que les candidats soient informés de ce problème dès le début de leur formation, en l'identifiant comme un élément clé de notre pratique. Les propositions suivantes pourraient contribuer à faire de la confidentialité un élément central de la psychanalyse dès les premières étapes de la formation : • Inclure un séminaire sur la confidentialité dans le cadre de la formation qui aurait les objectifs suivants : a) sensibiliser les candidats à ce problème dès le début de leur formation ; (b) garder le problème présent dans nos esprits chaque fois que nous parlons des analysants ; (c) promouvoir la présentation et la discussion de matériel clinique pour lequel la protection de la confidentialité s’avère complexe; (d) faciliter la discussion sur les avantages et les inconvénients des différentes manières de protéger la confidentialité lors du partage de matériel clinique (dissimulation, consentement éclairé d'un point de vue psychanalytique, matériel clinique provenant de plusieurs analysants, auteurs multiples ou anonymes, etc.) ; (e) faciliter la discussion de l’approche juridique et professionnelle locale en présentant des scénarios sur la manière de procéder en cas de conflit potentiel avec la confidentialité en psychanalyse. • Faire de la protection de la confidentialité un sujet de préoccupation régulière et collective chaque fois que des membres ou des candidats présentent du matériel clinique dans des réunions de société, des séminaires, des groupes de travail, des supervisions, etc. Les analyses personnelles des analystes resteront des lieux confidentiels où la libre association est encouragée. Dans tous les autres contextes, le matériel clinique devrait être rendu anonyme. • Encourager chaque société à trouver un moyen de faire un projet d’apprentissage continu de la réflexion sur les défis de la protection de la confidentialité. Cela pourrait par exemple prendre la forme d'ateliers ponctuels sur le problème. L’API pourrait publier des bulletins réguliers contenant des discussions de cas émanant de différentes régions, qui illustrent la complexité de la confidentialité, en puisant d’abord les exemples dans la littérature. 3.4 Présentations de matériel clinique dans des congrès et dans d'autres événements scientifiques Les analystes doivent savoir que le matériel clinique, qu’il soit écrit ou oral a, une fois présenté, un public potentiellement illimité. Bien que les risques de reconnaître un patient puissent être jugés faibles, un tel risque soulève une question cruciale : ce qui est préoccupant ce n’est pas seulement le fait d’un bris possible de confidentialité, mais

également toute impression selon laquelle il y aurait eu ou non bris. Les directives suivantes représentent l'opinion du comité sur les « meilleures pratiques » en matière de présentation de matériel clinique dans des congrès et dans d'autres événements scientifiques : 6 ● Inclure une déclaration sur la confidentialité dans les demandes de communications. Les présentateurs doivent être informés de certaines des conséquences négatives documentées d'une confidentialité mal préservée sur les patients et les analystes. Puisque la recherche a démontré (Kantrowitz, 2004, 2006) que les analystes ne sont pas toujours sensibles à l’impact négatif de leurs activités scientifiques sur leurs patients, il pourrait également leur être conseillé de consulter leurs pairs dès le début au sujet de leur intention de partager du matériel clinique dans le cadre d’un congrès. Un moyen de réduire le risque de fuite du matériel clinique sensible, lors des présentations de groupe, consiste à éviter de faire circuler ce matériel sous forme écrite ou numérique, avant ou après l'événement scientifique. ● Examiner attentivement les documents soumis. Le comité scientifique doit examiner de manière particulièrement attentive chaque soumission contenant du matériel clinique et - en cas de doute - demander l'avis d'une équipe de conseillers choisis en fonction de la protection de la confidentialité. Comme ces membres peuvent ne pas connaître l'auteur et son milieu, la consultation au niveau local peut constituer une forme de protection alternative. Lorsque le matériel clinique ne peut pas être modifié comme dans le récit d'un rêve, le déguisement ou l’anonymisation ou encore une demande d'autorisation soigneusement examinée peuvent être utilisés pour protéger le patient. ● Inclure une déclaration de confidentialité dans le programme imprimé, le cas échéant. L'annexe B donne des exemples de telles déclarations. ● Demander aux présidents de réunion de lire une déclaration à voix haute avant chaque panel ou atelier. Les présidents des événements dans lesquels le matériel clinique sera partagé pourront être invités à lire à haute voix une déclaration telle que celle proposée pour le congrès de l'API en 2017 (voir Annexe B). ● Annoncer que certains détails du matériel ont été omis et/ou modifiés pour préserver la confidentialité du patient. ● Dans les grands groupes et dans tous les autres groupes dans lesquels tout le monde ne se connaît pas, s'assurer que des précautions spéciales ont été prises pour protéger la confidentialité.

6 Une version préliminaire de certaines des directives de la section 3.4 a été acceptée par les administrateurs au nom du Conseil d'administration en juin et juillet 2017 avant le congrès de Buenos Aires.

● Bien que le consentement éclairé soit toujours compliqué par des implications transférentielles, dans certaines juridictions, la présentation du matériel clinique ne peut être juridiquement sûre que moyennant le consentement écrit du patient. La sécurité juridique peut toutefois ne pas pleinement nous acquitter de notre responsabilité éthique à l’égard du patient et du traitement. Lorsque le consentement éclairé est proposé en tant qu'option, l'analyste chargé de la présentation doit envisager, si possible en consultation avec ses collègues, l'impact possible d'un tel consentement sur un traitement en cours ou terminé. ● Réduire au minimum les détails biographiques du patient, en ne révélant que ce qui est nécessaire pour illustrer les idées de l'auteur. Dans les petites réunions où tout le monde se connait mutuellement, cela peut être approprié et cela est certainement souhaitable. Il devrait y avoir une évaluation, de préférence

avec des collègues, dans les cas où les aspects particulièrement intéressants pourraient probablement identifier le patient.

● Déguiser le matériel clinique. Cela devrait être fait de manière si minutieuse, dans toutes les présentations cliniques, que la probabilité que le patient soit identifié soit faible. ● Demander à chaque analyste effectuant une présentation une brève déclaration justifiant la stratégie choisie pour protéger la confidentialité dans son cadre éthique (voir 3.2, avant-dernier paragraphe). ● Demander aux présidents de réunion d'annoncer que l'enregistrement audio ou audiovisuel non autorisé de présentations contenant du matériel clinique est interdite. ● Les candidats sont particulièrement vulnérables lorsque leur analyse personnelle est discutée ou rédigée par leur analyste, compte tenu du risque de reconnaissance par le candidat ou par un membre de son entourage professionnel et social. Parmi les conséquences possibles mentionnons le fait de miner l’identification du candidat avec la psychanalyse en tant que future carrière et même affecter négativement les chances d'un candidat de poursuivre l’analyse en tant que carrière si, par exemple, les personnes qui prennent connaissance du matériel s'en emparent pour indiquer un grave problème lié au traitement. Présenter du matériel clinique au sujet d'un candidat pourrait donc s'apparenter à avoir recours à un analyste-rapporteur de façon déguisée. Des considérations similaires s'appliquent à l'analyse des collègues professionnels.

3.5 Publications dans des journaux et des revues électroniques psychanalytiques Un certain nombre de journaux psychanalytiques ont déjà mis en place des politiques éditoriales visant à protéger la confidentialité. Il serait utile de les examiner systématiquement et de formuler des propositions en vue d'améliorer leur efficacité, mais nous ne l’avons pas encore fait. La présence de matériel clinique sur des sites et des publications de revues électroniques psychanalytiques est particulièrement préoccupante. De plus en plus, les versions électroniques des articles deviennent disponibles en même temps que l'édition imprimée ou peuvent être republiées électroniquement à une date ultérieure. La protection et le contrôle de ce matériel sont souvent sérieusement inadéquats, alors que son lectorat est global et illimité. L'engagement éthique des administrateurs de revues électroniques, en matière de protection des patients, doit être renforcé et surveillé. L'annexe B donne quelques exemples d'avis en cours à l'intention des auteurs qui tentent de résoudre ce problème. 3.6 Recherche psychanalytique La recherche impliquant des sujets humains, comme on l’appelle dans le milieu de la recherche en sciences sociales et en sciences humaines, a besoin de se doter de mesures pour protéger la confidentialité. À l'instar d'autres organismes de financement de la recherche, l'API a mis en place des procédures pour protéger la confidentialité de ceux qui sont sujets de recherche. Le comité de recherche de l'API, l'organisme au sein de l'API qui finance la recherche, exige avant d’accorder tout financement, que chaque candidat à une subvention pour une recherche portant sur des sujets humains (normalement des analysants) ait obtenu l'approbation éthique de sa recherche proposée. L'approbation doit être obtenue auprès d’un organisme que le comité de recherche désigne comme un comité d'examen institutionnel (CEI), également appelé (par exemple, en Amérique du Nord) un comité d'éthique ou un comité d'éthique de la recherche. Tout organisme qui finance des recherches impliquant des sujets humains, notamment toutes les universités de recherche du monde industrialisé, doit être approuvé par un CEI ou doit disposer d'exigences équivalentes. En tant que garantie supplémentaire, l'API exige également que tous les boursiers travaillent dans le cadre d'un institut de recherche. L’approbation par un CEI exige toujours qu’aucun sujet ne soit identifié par son nom ou par une autre caractéristique d'identification de la recherche, mais uniquement par un numéro arbitraire. La liste reliant des numéros aux noms et aux coordonnées est alors soumise à des restrictions strictes, et généralement seul le chercheur principal ou l’administrateur de la

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