Informe del Comité de Confidencialidad de la API

The Report of the IPA Confidentiality Committee was approved by the IPA Board in January 2019.

ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA INTERNACIONAL

Informe del Comité de Confidencialidad de la API 1 de noviembre de 2018

TABLA DE CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN

2 PRINCIPIOS GENERALES

6 6 6

2.1 Confidencialidad desde un enfoque psicoanalítico y no psicoanalítico 2.2 La responsabilidad del psicoanalista sobre el encuadre 2.3 La confianza del paciente en que el psicoanalista protegerá su confidencialidad 2.4 El posible conflicto irreconciliable entre necesidades o puntos de vista opuestos 2.5 La confidencialidad como un pilar ético y técnico del psicoanálisis

7 7 7 8 9

2.6 Confidencialidad y privacidad

2.7 Responsabilidades institucionales e individuales 2.8 Consideraciones éticas versus consideraciones legales

2.9 El psicoanálisis y la sociedad en general 9 3 PROTECCIÓN DEL PACIENTE EN EL USO DE MATERIAL CLÍNICO PARA ENSEÑANZA, PRESENTACIONES ORALES, PUBLICACIONES E INVESTIGACIÓN 10 3.1 Comentarios preliminares y el problema del "consentimiento informado" 10

3.2 Reducción del daño potencial y experimentado en pacientes por las necesidades científicas, técnicas y éticas de la profesión de compartir la experiencia clínica.

12 13 14 16

3.3 A nivel institucional: enseñanza

3.4 Presentaciones de material clínico en congresos y otros eventos científicos 3.5 Publicaciones en revistas psicoanalíticas impresas y electrónicas

3.6 Investigación psicoanalítica 17 4 LA CONFIDENCIALIDAD EN EL USO DE LAS TELECOMUNICACIONES, INCLUYENDO EL ANÁLISIS Y LA SUPERVISIÓN A DISTANCIA 18 4.1 Introducción 18 4.2 La privacidad en el encuadre clásico 19 4.3 La pérdida de privacidad en encuadres telecomunicativos 19 4.4 La pérdida de la privacidad en el encuadre clásico 21 4.5 Consecuencias a largo plazo 21 4.6 Consecuencias para la API y sus miembros 22 4.7 Medidas que sólo aparentan abordar el problema 24 4.8 Consecuencias éticas y algunas protecciones parciales posibles 25 4.9 Conclusión 27 5 PEDIDOS DE TERCEROS DE UNA RUPTURA DE LA CONFIDENCIALIDAD 28

6 COLEGAS CONTRA QUIENES SE HAN PRESENTADO QUEJAS

7 EL ACCESO DE PACIENTES A LOS ARCHIVOS, INCLUYENDO LAS NOTAS DEL PROCESO

8 CONCLUSIONES GENERALES

9 RECOMENDACIONES

36 36 38 40 40 40 40 42 42 43 45 45 45 46 49 49 50 50 50

9.1 La protección de los pacientes en el uso de material clínico

9.2 Telecomunicaciones y análisis remoto

9.3 Pedidos de terceros de una ruptura de la confidencialidad 9.4 Colegas contra quienes se han presentado quejas

9.5 El acceso de pacientes a las notas del proceso 9.6 El psicoanálisis y la sociedad en general

10 COMENTARIOS RECIBIDOS POR EL COMITÉ SOBRE EL BORRADOR DE ESTE INFORME

10.1 Introducción

10.2 Comentarios sobre el informe en general

10.3 Limitaciones intrínsecas de la confidencialidad psicoanalítica 10.4 El abordaje de preocupación compartida en la comunidad [Inglés: ‘ community of concern ’] 10.5 El consentimiento informado y la divulgación de material clínico

10.6 Telecomunicaciones 10.7 Pedidos de terceros

10.8 Análisis de niños y adolescentes 10.9 Análisis de candidatos y colegas

10.10 10.11

Archivos

Comentarios recibidos luego de completarse el informe

11 BIBLIOGRAFÍA

12 LECTURAS COMPLEMENTARIAS

13 APÉNDICES

1 INTRODUCCIÓN La Junta de la API le ha solicitado al Comité de Confidencialidad que evaluara “las formas en que se relaciona la confidencialidad con el trabajo de los psicoanalistas de la API y cómo lo afecta”, que elaborara documentos sobre mejores prácticas para proponer a análisis y aprobación de la Junta, y que asesorara a la Junta sobre temas vinculados al Congreso de 2019 (ver Apéndice A). Los miembros del Comité son: Dr. Andrew Brook (Tesorero de API, Presidente), Psic. Nahir Bonifacino (Asociación Psicoanalítica del Uruguay), John Churcher (Sociedad Británica de Psicoanálisis), Dra. Allannah Furlong (Sociedad Canadiense de Psicoanálisis), Dr. Altamirando Matos de Andrade (Presidente del Comité de Ética de API, miembro ex-officio), Dr. Sergio Eduardo Nick (Vicepresidente de API, miembro ex-officio), Paul Crake (Director Ejecutivo de API, miembro ex-officio). Steven Thierman brindó asistencia técnica y administrativa. Aunque desde sus inicios la API tiene un gran interés en el tema de la confidencialidad, lo que impulsó de inmediato la creación del Comité fue un caso en el que la información confidencial de un paciente se divulgó en el debate de una presentación clínica en un congreso de la API. Como la información se compartió en respuesta a la pregunta de una persona de la audiencia realizada después de la presentación, no podría haberse evitado por ningún proceso de evaluación previa. Después el paciente se enteró de lo sucedido y se indignó. El paciente inició una demanda y la API terminó pagando grandes sumas de dinero en el marco de la disputa. El problema principal no fue el dinero ni quién fue el responsable, sino buscar la forma de evitar dichas violaciones éticas en el futuro. El Comité se reunió en 20 ocasiones antes de presentar un informe preliminar en abril del 2018. El informe preliminar se presentó ante la Junta de la API en junio de 2018, en Londres, después de lo cual fue enviado a los Presidentes de las Sociedades que la componen y fue puesto a disposición de todos los candidatos y miembros de la API a través del Boletín Informativo de la API de julio, junto con una invitación a hacer comentarios antes del 28 de septiembre. Se realizaron tres reuniones más para analizar los comentarios antes de elaborar el informe final. Al abordar nuestra tarea, tuvimos en consideración diversos principios generales que describiremos a continuación. Luego evaluamos, separadamente, cinco áreas principales de inquietud: la protección del paciente en el uso de material clínico para enseñanza, presentaciones orales, publicaciones e investigaciones; la confidencialidad al usar telecomunicaciones, incluida la supervisión y el análisis a distancia; las solicitudes de terceros de incumplir el deber de confidencialidad; la situación de colegas a quienes se les ha realizado una queja ante el Comité de Ética mientras se realiza la investigación; y el acceso de pacientes a los archivos, incluidas las notas del proceso. Las primeras dos áreas se discutieron en detalle como áreas de preocupación actual para la API.

Hemos tenido la ventaja de leer un asesoramiento legal no publicado, sobre temas de confidencialidad y consentimiento informado que preparó para la API un abogado inglés (Proops, 2017). También tuvimos acceso a versiones de borrador de documentos recientes elaborados por un grupo de trabajo sobre la confidencialidad de la Sociedad Británica de Psicoanálisis, y documentos de un grupo de trabajo de la Asociación Psicoanalítica Alemana (DPV) sobre el uso de medios digitales en psicoanálisis y psicoterapia. El enfoque adoptado en estos borradores confluye en gran parte con el nuestro, y queremos expresar nuestra gratitud al Presidente del grupo de trabajo británico, David Riley, y a la Presidente de la DPV, Psic. Maria Johne, por permitirnos acceder a ellos de forma confidencial. Nuestro informe concluye con algunas reflexiones generales y una serie de recomendaciones específicas. Las recomendaciones tienen por objeto promover y fortalecer una cultura de confidencialidad en la API y entre sus miembros. Los comentarios que recibimos sobre el proyecto de informe muestran en términos generales una valoración muy positiva. Cuando los comentarios han sido críticos han sido realizados desde una amplia gama de posiciones. En lugar de intentar modificar el cuerpo del informe para incluir todas las cuestiones planteadas y las diferentes posturas desde las que se plantearon, hemos optado por limitar los cambios del texto a un mínimo indispensable y brindar un resumen y una discusión por separado de las cuestiones restantes (ver sección 10). Se ha propuesto que la API esperara a publicar este informe para dar más tiempo a una discusión adicional sobre algunos temas polémicos. Sin embargo, el Comité cree que la mejor manera de garantizar un debate lo más abierto posible sobre todas las cuestiones planteadas en el informe no es atrasando su publicación, sino permitiéndole a la API usar el propio informe como base para llevar adelante la discusión.

2 PRINCIPIOS GENERALES 2.1 Confidencialidad desde un enfoque psicoanalítico y no psicoanalítico Como profesión tenemos una responsabilidad hacia nuestros pacientes, entre colegas y para con la sociedad en general. Por lo tanto, debemos contar con formas de entender la confidencialidad desde el punto de vista del psicoanálisis y desde otros puntos de vista. Necesitamos reivindicar y defender los requisitos de una concepción específicamente psicoanalítica de la confidencialidad, a la vez que nos mantenemos conscientes de un discurso más amplio, no psicoanalítico, y, cuando es necesario debemos diferenciarlos. Para los psicoanalistas, la confidencialidad no es meramente requisito para una conducta segura o ética de un trabajo que de otro modo podría ser ejercido en forma no segura o no ética. La confidencialidad es fundamental para el método psicoanalítico en un sentido más radical: sin la expectativa de confidencialidad el psicoanálisis sería imposible, porque tanto la asociación libre del paciente como la escucha libre del psicoanalista se verían viciadas. La confidencialidad funciona como una contención y como un límite que separa el espacio analítico del espacio social, más amplio. La API establece explícitamente en el Código de Ética que la confidencialidad es “uno de los pilares de la práctica del psicoanálisis”. (API, 2015, Parte III, apartado 3a). 2.2 La responsabilidad del psicoanalista sobre el encuadre La función del psicoanalista implica grandes responsabilidades por la forma en que el encuadre psicoanalítico estimula y al mismo tiempo frustra la regresión, los deseos no satisfechos y las fantasías inconscientes. La responsabilidad del psicoanalista abarca tener conciencia sobre el poder seductor inherente al encuadre psicoanalítico. Aunque se desatan emociones e impulsos inconscientes en ambos protagonistas del encuentro analítico, existe una importante asimetría ética: el psicoanalista debe respetar la autonomía y separación del paciente, sea o no esta actitud correspondida por el paciente. El pleno impacto de la persona del analista y del encuadre en el tratamiento y en la reacción del paciente hacia él, nunca serán totalmente conocidos por el analista, aunque deba tratar de evaluarlo. Por esta razón, aunque el consentimiento del paciente para una divulgación de información confidencial sea suficiente desde un punto de vista no psicoanalítico, dicha divulgación puede seguir siendo éticamente comprometedora a los ojos de muchos psicoanalistas que sentirían que el paciente no siempre puede saber en determinado momento cómo la transferencia ha afectado su consentimiento. 2.3 La confianza del paciente en que el psicoanalista protegerá su confidencialidad Para que un psicoanálisis sea posible, el paciente debe poder confiar en que el psicoanalista protegerá la confidencialidad de sus comunicaciones. No es necesario que el paciente confíe en el psicoanalista en todos los sentidos y esto puede incluso ser clínicamente objetable,

pero sin una confianza en la voluntad y capacidad del analista de proteger la confidencialidad, no será posible realizar la actividad conjunta del psicoanálisis ya que no será posible para el paciente intentar asociar libremente, ni para el psicoanalista escuchar libremente. 2.4 El posible conflicto irreconciliable entre necesidades o puntos de vista opuestos Podemos conceptualizar la confidencialidad con respecto a nuestras relaciones profesionales desde al menos dos aspectos diferentes. Si pensamos en la confidencialidad exclusivamente en términos de la relación entre el psicoanalista y el paciente, es posible que la necesidad del paciente de poder confiar en que el psicoanalista protegerá la confidencialidad entre en conflicto con la necesidad ética y científica del analista de compartir material anonimizado con sus colegas en supervisión, enseñanza y en publicaciones. Por otro lado, si pensamos en la confidencialidad en términos de una relación cuya calidad e integridad implica desde el principio la participación de colegas como terceros a quienes el psicoanalista transmite material clínico ‘de forma confidencial’, el paciente podría no compartir este punto de vista, y en ese caso habría un conflicto entre la concepción de confidencialidad del paciente y del psicoanalista. En ambos casos, el conflicto entre la perspectiva del paciente y del psicoanalista podría ser irreconciliable. 2.5 La confidencialidad como un pilar ético y técnico del psicoanálisis El principio de que la confidencialidad es uno de los pilares del psicoanálisis es una cuestión no solamente de ética sino también de técnica psicoanalítica, y los aspectos éticos y técnicos son inseparables. Por lo tanto, proteger la confidencialidad del paciente implica a la API en una regulación ética de la práctica psicoanalítica. El desafío para los psicoanalistas es que el objeto de nuestro estudio, el inconsciente, es tanto una parte de nosotros como de nuestros pacientes, y por eso es probable que se exprese de formas inesperadas. Nuestro deseo de proteger a nuestros pacientes puede verse afectado por nuestras propias motivaciones inconscientes. Es por esta razón que en este informe el recurso regular de la escucha sin prejuicios de los colegas antes de la presentación o publicación del material clínico es considerado indispensable para detectar emociones inconscientes desatadas por el proceso. Sin embargo, esto también tiene sus propias limitaciones y obstáculos. 2.6 Confidencialidad y privacidad Las palabras confidencialidad y privacidad son usadas en una variedad de formas complejas en contextos cotidianos, y esos conceptos muchas veces se superponen o se confunden. A los fines de este análisis, será importante hacer una distinción y pensar en la confidencialidad como un elemento que surge siempre en el contexto de una relación, en la cual la información, las experiencias y los sentimientos privados, se comparten dentro de límites estrictos. Desde un punto de vista legal, la confidencialidad es un deber ético,

mientras que la privacidad es un derecho individual. 1 Mantener la privacidad de las comunicaciones entre el psicoanalista y el paciente es claramente una condición necesaria para garantizar la confidencialidad en un psicoanálisis. Esto es así independientemente de si la confidencialidad como requisito ético se considera incondicional, o si se entiende que está sujeta a determinadas limitaciones y excepciones de características clínicas y/o legales. Excepto que se pueda garantizar la privacidad de la conversación, el psicoanalista no está en posición de brindar o dar a entender una garantía de confidencialidad al paciente. Por lo tanto, toda circunstancia que infrinja o no logre proteger la privacidad de la comunicación perjudica la posibilidad de realizar un psicoanálisis. En el Código de Ética , la privacidad se protege de dos maneras distintas y complementarias que corresponden al enfoque psicoanalítico y no psicoanalítico de la confidencialidad, mencionados más arriba. La parte III, apartado 3a, del Código , que protege la confidencialidad de la información y documentación de los pacientes, protege implícitamente la privacidad, la cual es una condición necesaria de esta confidencialidad. 2 La parte III, apartado 1, prohíbe a los psicoanalistas facilitar o participar de la violación de los derechos humanos básicos, los cuales incluyen el derecho a la privacidad 3 . 2.7 Responsabilidades institucionales e individuales La protección de la confidencialidad podría tener implicancias para los psicoanalistas individuales que difieren de las de la API como organización. Si bien un miembro individual de la API podría decidir priorizar las consideraciones éticas antes que las legales, la API como organización puede no estar siempre en condiciones de hacerlo. Los riesgos de demandas judiciales también podrían variar significativamente entre la API como entidad corporativa y sus miembros individuales. La parte III del Código de Ética brinda directrices para la práctica ética, pero son de carácter necesariamente general, y los psicoanalistas individuales deben decidir cómo aplicarlas en las situaciones particulares. Cada alternativa a disposición del psicoanalista podría estar cargada de limitaciones y riesgos, y si el paciente se siente traicionado o manipulado, las consecuencias podrían ser graves: la angustia considerable del paciente, el impacto negativo sobre un tratamiento en curso, o el daño retroactivo sobre un tratamiento concluido. El 1 Ver ejemplo http://criminal.findlaw.com/criminal-rights/is-there-a-difference-between-confidentiality-and- privacy.html 2 “La confidencialidad es uno de los pilares de la práctica psicoanalítica. El psicoanalista debe proteger la confidencialidad de la información y documentación del paciente". API (2015) III.3a 3 “El psicoanalista no debe facilitar ni participar de la violación de los derechos humanos básicos de un individuo, tal como los definen la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la ONU y la propia Política de No Discriminación de la API". API (2015) III.1. El artículo 12 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la ONU dispone explícitamente que todo el mundo tiene derecho a la privacidad y a la protección legal contra la interferencia en su privacidad o los ataques contra ella.

psicoanalista individual, a menudo, está enfrentado a hacer lo mejor que puede de una situación esencialmente irresoluble clínica y éticamente. La situación resulta ser más complicada aun por la presencia activa de distintas orientaciones clínicas y teóricas en la comunidad psicoanalítica, y podría no haber un acuerdo sobre lo que es éticamente apropiado o técnicamente correcto en una situación dada. 2.8 Consideraciones éticas versus consideraciones legales El requerimiento ético de confidencialidad en el sentido psicoanalítico del término surge principalmente desde dentro de la práctica psicoanalítica y no de leyes o códigos éticos externos al psicoanálisis. Si bien el estado de derecho es el sello distintivo de las sociedades democráticas modernas, éste no es fijo ni infalible, sino que está sujeto a presiones políticas, institucionales, económicas y comunitarias, como también a la modificación de las normas sociales y éticas. Se pueden dictar, y se han dictado, leyes incompatibles con la ética psicoanalítica. Los psicoanalistas individuales y sus pacientes serán mejor protegidos si las directrices éticas evitan estipular la primacía de la ley. Fue por este motivo que en el 2000, el Consejo Ejecutivo de API alteró su declaración sobre confidencialidad al suprimir la cláusula que enunciaba: "dentro de los perfiles de los estándares legales y profesionales aplicables". 4 El objetivo fue el de defender la autonomía de la ética profesional y garantizar que el Código de Ética pudiera crear un espacio en el que los miembros individuales con dudas sobre el incumplimiento de la confidencialidad se sintieran seguros a la hora de exponer su postura ética ante las autoridades relevantes. 2.9 El psicoanálisis y la sociedad en general Entre las instituciones de la sociedad civil, el psicoanálisis realiza un aporte único a la extensión y el esclarecimiento de la vida mental humana, en particular de sus niveles inconscientes. Hay un "trabajo de la cultura" (Freud, 1933, p. 80) en curso dentro de los espacios psicoanalíticos y terapéuticos del mundo, cuyos beneficios no se expresan en un único sentido. La salud y la integridad del psicoanálisis también dependen de los valores y los objetivos fomentados en la sociedad que los rodea. No ejercemos en un vacío; influenciamos y somos influenciados por disciplinas cercanas y movimientos culturales contemporáneos. Es por eso que el psicoanálisis como institución debe seguir ocupando su lugar en los distintos foros de la vida pública: escuchando, aprendiendo y participando del diálogo con otras entidades de la comunidad, en una paradójica labor constante de resistencia y extensión de la experiencia humana colectiva.

4 Actas del Consejo Ejecutivo, 28 de julio de 2000.

3 PROTECCIÓN DEL PACIENTE EN EL USO DE MATERIAL CLÍNICO PARA ENSEÑANZA, PRESENTACIONES ORALES, PUBLICACIONES E INVESTIGACIÓN 5 3.1 Comentarios preliminares y el problema del "consentimiento informado" Dada la complejidad de la dinámica de trasferencia inconsciente y contratransferencia en el tratamiento psicoanalítico, y la variedad de escuelas teóricas representadas en la API, cada una de ellas con su propia comprensión de esta complejidad, con sus propias técnicas y éticas asociadas, no existe ningún procedimiento universal a prueba de fallas que se pueda recomendar como la mejor manera de proteger al paciente a la hora de compartir material clínico con colegas. El problema se puede ilustrar mediante la consideración de algunos ejemplos imaginarios de declaraciones que podrían hacer los psicoanalistas, si se les pidiera justificar sus posturas a la hora de presentar material clínico en presentaciones científicas o publicar material clínico: ● Eprjeomdupcloto1d: e“Claresoacqtuiveidloadqeusecoocnusrcrieenentelsaesala de consulta psicoanalítica es inconscientes tanto del paciente como dp ea lc iaennat lei ss t cau. aC no dn os i ud se or omqaut ee rei sa lacpl rí no ipc ioa ds uo ryg icdoor rdeec tnou pe es tdrior l tersa pb ea rj omei snoc ao nmj ui sn t o . Lhoans pdaacdioenstuespecrumyoismo aptoerrieaslcersittoá"c. itado en este documento, lo han revisado y ● Ep rj eomd upcl ot o2ú: n“ Ni coo hdaeyl ad ui ndtae rdaec cqiuóen tdoed ou ne vpeancti oe nctl eí nyi cuoneas n, eanl i setlasde na dt iodso. Ce sutarliqc ut oi e, er l nd ea st uc rr iapl mc i óe nn tde esl umj ei tsomao l ap opre pr sapr et ec tdi ve al pdsei lc po sa incaolai sntaal iesst taá d, pe omr ol od ot as nnt oo , nt eeócrei sc aa roi aemc ue na ct ei ócno pmepr rs eonnda il di no sc oenns sc ui e tnot tea, lei dnaudn, i mn col umyeenntdoodsaud op .r Se if ne reemn cbiaar g o , cprreeos eqnutea cpi eódni rc li ee npteí frimc ai scoo na sut ni t upyaec iuennat ei nptarruas iuósna rs img naitfei cr ai at li vcal í ne ni c os ue np sui cnoaa n á l i s i s op et rejruai pc ii oa pp sa ircao ea lnpa al íct ii ec an,t ye ,. pHoeroepnt da de ,os pe odredbies fervaizt aa rr lcausahnids ot osrei aa sppoesri bs ol en, asliens cc iutaandtaos ae nl oesspt ea cairetní ct ue sl oqpuaersaeqpuueendoa np uv ee dr ar ne f sl eejra rdeocsoanqouc íi ,deassppeor or oqtureo ss.i eEnnt a n qapuoerhtee einstpeenctíafidcoo parloacseoscairedreasdp"e. tuosamente nuestra labor en conjunto como ● Es oj ebmr eppl ou b3 l: i “cNa coi oc nr eeos qmuí ea ss eqau ec ohrargeac nt or ienf ve roel unccri aa ra al tlroasbpaaj oc ireenatlei zs aedno dcios nc uesliloons .eLs a 5 Tal como se verá en las Lecturas Complementarias enumeradas al final de este informe, el Comité ha consultado una gran cantidad de escritos que examinan el conflicto entre el ideal de la confidencialidad absoluta en relación con los pacientes, y la necesidad igualmente absoluta de consultar con colegas para mantener nuestra capacidad de trabajo como psicoanalistas. Para facilitar la lectura, hemos elegido mantener a un mínimo las referencias a estos escritos dentro de este texto, citándolos únicamente cuando pensamos que un planteo podría considerarse controvertido.

ai nsfi omr emt raídaoi nt ae nv it toa pb lreo by l ée tmi cáat idceo lcaorme loa ci ni óenv ittearbal pe émuet ni ctae vpueer ltvuer beal dc oo nr speanrtai me li e n t o pmai cs i pe nr ot ep. i Co os np uv ni sttoass cai epgroost ei ng ec or nl as ccioennftiedse, nl ec si ahl ied pa de ddi ed omai st rpeasc ci eonl et eg sa sy qc uo er rleegainr cuidadosamente y aprueben este material, con esto en mente". ● Ei l uj esmt rpa lcoi o4n: e“ sP ca lrí an ipc raos t ue gs ae dr al as cpoanr af i de es tnec idaol icduamd ednet ommi s epha ec i be an st ea sd, oe en nl aasm a l g a m a s di net rvoadr iuocsi rpua nc i ef anctteosr, teaxnt et or npor oe pn i os us sc oa nmáol i sdies , mn ios lseus pheer vpiesda iddoos .pPe ar rma i se ov iat anr i n g u n o de ellos”. ● Emj oe mt i vpol os y5 :p o“ Cs irbeloe sq uc oenl fal itcrtaonssdpea ri ne nt ecri éa sdeesl pe ss ei cnocai anlael ins tuancao nr erl ae cs ipóenc t o a s u s pp soisciobai lni da al ídt i cdae aquuteé ne tsiccrai .bPaosrolbor teaenltl oo ,s syi emmipdreesde ios cduet oe ncroi nq ume icse pr al ac ilei tnetreast ul ar a ce os tne l do oqcuuemheenat op rheanldeiíddoo dyeanpur oe bs tardaol aebl omr aetne rcioa nl ij nu cnltuoi.dCoaadqaupí "a.c i e n t e c i t a d o e n Si bien en las perspectivas imaginadas planteadas, hay actitudes distintas hacia la idea del "consentimiento informado", podemos suponer que todos los psicoanalistas reconocerían su complejidad. Si bien en la mayoría de las profesiones el requerimiento ético del consentimiento informado es relativamente simple, en el psicoanálisis no lo es en absoluto. El descubrimiento de Freud de la resistencia inconsciente, el hecho de que los pacientes se oponen inconscientemente al tratamiento y a la mejoría, y su conclusión de que la resistencia debía ser identificada, comprendida y procesada, y no reprendida, implicó un cambio de paradigma en su modelo terapéutico. El objeto de la indagación psicoanalítica, el inconsciente, complica cualquier idea del consentimiento informado dentro del campo transferencial. Ni el paciente ni el psicoanalista pueden tener consciencia inmediata de todos los motivos inconscientes que impulsan el permiso para compartir material clínico, y ninguno de ellos puede predecir los impactos futuros après-coup de esta decisión. Existe, por lo tanto, una incertidumbre ética inherente sobre el consentimiento informado en el psicoanálisis, dada la posibilidad siempre parcial de conocer la transferencia y contratransferencia. Sabemos que los pacientes pueden dar su permiso para compartir material clínico y aun así sentir que el analista ha violado su confianza, con consecuencias potencialmente graves para su tratamiento. Tal como se menciona arriba (ver 2.7), dejada aparte la opción de no compartir ningún material clínico, cada alternativa a disposición del psicoanalista conlleva sus limitaciones y riesgos. No es razonable pretender que un analista siempre podrá detectar o predecir correctamente las reacciones de un paciente cuando se comparte su información (Anónimo, 2013; Aron, 2000; Brendel, 2003; “Carter”, 2003; Kantrowitz, 2004, 2005a, 2005b, 2006;

Halpern, 2003; Robertson, 2016; Roth, 1974; Stoller, 1988). Algunos analistas creen que el compromiso interactivo desencadenado por el pedido de consentimiento es, por el contrario, la acción ética a tomar, con beneficios terapéuticos y una mayor precisión científica a partir de la inclusión de la perspectiva del paciente. Estos psicoanalistas (Aron, 2000; Clulow, Wallwork & Sehon, 2015; Crastnopol, 1999, LaFarge, 2000; Pizer, 1992; Scharff, 2000; Stoller, 1988) son menos renuentes a perturbar el tratamiento con un pedido de permiso. Dada la multitud de situaciones clínicas complejas que ocurren en las distintas fases de la terapia psicoanalítica, y las distintas posturas éticas que puedan tomar con respecto a cada una de ellas los analistas de cada tendencia teórica, no es viable para la API elaborar un procedimiento estándar para la presentación y la publicación de material clínico que sea éticamente firme y se pueda generalizar a todos los pacientes. Nuestra responsabilidad ética de proteger a nuestros pacientes y su tratamiento va más allá de las responsabilidades legales estrictas. Aun cuando el anonimato del paciente sea respetado, de modo que no sea reconocible para los demás, su autorreconocimiento podría tener repercusiones perturbadoras sobre su opinión del psicoanalista, de sí mismo y del tratamiento, sea en curso o concluido. Debido a estas limitaciones sobre nuestra capacidad para confiar en nuestras elecciones éticas particulares, además de nuestra responsabilidad ética individual como profesionales, proponemos un abordaje de preocupación compartida dentro de la comunidad [Inglés: “ community of concern ”, literalmente: ‘comunidad de preocupación’ – traductor .] (Glaser, 2002) en donde se introducen salvaguardias en varios puntos del desarrollo y la presentación del material clínico, mientras que la responsabilidad por su eficacia es compartida por todos los involucrados. El objetivo es el de fomentar una cultura de confidencialidad, en la que la protección de la privacidad y dignidad del paciente es una preocupación primordial en cada punto del desarrollo, la divulgación y la presentación del material clínico. 3.2 Reducción del daño potencial y experimentado en pacientes por las necesidades científicas, técnicas y éticas de la profesión de compartir la experiencia clínica. La presencia de una vida mental inconsciente en cada ser humano, y su intensa movilización durante el tratamiento tanto en el psicoanalista como en el paciente, en una espiral entrelazada de activación mutua, hace imposible pretender que una presentación clínica pueda ser exhaustiva o estar exenta de motivaciones inconscientes desconocidas por parte del autor. Además, el material clínico presentado como tema de una presentación siempre es, en cierta medida, una construcción generada por el analista. Esta observación hace que compartir material clínico con pares o supervisores sea tanto una necesidad profesional como un llamado constante a la modestia científica. La realidad es que no podemos saber todo lo que podríamos estar comunicando inconscientemente al escribir o hablar para otros, sobre nuestros pacientes. Y no podemos predecir con seguridad el impacto que tendríamos sobre ellos, sea en lo inmediato o mucho después, al descubrir que su

psicoanalista ha escrito sobre ellos con o sin su permiso. Entonces, nos vemos obligados a concluir que nuestra responsabilidad ética es paradójica: somos responsables del impacto que pueda tener sobre nuestros pacientes la divulgación que hacemos de su material clínico a otras personas, a pesar del hecho de que no podamos predecir ni controlar plenamente este impacto, o ni siquiera conocer qué aspectos del material podrían haber eludido nuestra percepción. La tensión entre la confidencialidad y la necesidad del analista por compartir se expresa en la asesoría legal pedida por la API a nuestra abogada del Reino Unido, Anya Proops. Por un lado, ella concluye: "En general, es difícil ver cómo la divulgación de datos efectivamente anonimizados podría significar un abuso de información privada bajo el derecho común". Por otro lado, este consejo está sujeto a la siguiente advertencia: "Si en la práctica se les da a entender a los pacientes que ningún aspecto de lo que dicen durante el tratamiento será divulgado a terceros, entonces, los psicoanalistas se estarían exponiendo inevitablemente a sí mismos a demandas viables por violación de la confidencialidad si divulgan cualquier información generada en el transcurso del tratamiento, aun en forma anónima". (Proops, 2017, pp. 15-16). Una sugerencia práctica relacionada con la confidencialidad de las presentaciones clínicas sería la de instar a los autores que exponen material clínico en presentaciones científicas o que publican material clínico a hacer una declaración parecida a las ilustradas por los ejemplos imaginarios anteriores (ver 3.1). Esto se podría considerar como análogo a la divulgación de conflictos de interés que se ha vuelto obligatoria en los informes médicos. El propósito sería doble: por un lado, estas declaraciones podrían motivar a sus autores a efectuar una evaluación más completa del equilibrio entre la confidencialidad y la divulgación científica, y, por otro lado, podría brindarles a los pacientes que se enteran de que se ha infringido su confidencialidad, una explicación de la razón de ello y la ocasión posible para un trabajo analítico posterior. Dado que la búsqueda del nombre de un autor en Internet es el acceso más fácil y común que tienen los pacientes y otras personas a las publicaciones que podrían contener información privada, una forma de proteger la confidencialidad es mediante la publicación o la presentación anónima o bajo seudónimo. Un ejemplo del abordaje de preocupación compartida dentro de la comunidad sería alentar las consultas con uno o más colegas antes de incluir material en una presentación. 3.3 A nivel institucional: enseñanza No todos los institutos incluyen actualmente discusiones profundas sobre los problemas de la confidencialidad durante la formación. La importancia de la confidencialidad en el tratamiento psicoanalítico requiere que los candidatos tomen consciencia de este problema tempranamente en su formación, al ser identificado como un punto clave de nuestra práctica. Las siguientes propuestas podrían ayudar a colocar la confidencialidad como aspecto central del psicoanálisis desde los primeros pasos de la formación:

● Il onsc lsui igruui ennsteems oi nbaj er ti oi vsoosb: (rae)l al ocgorna fri dqeuneclioasl i cdaanddci odma too sptaormt eednecloanfsocrime nacciiaó nd ,ec o n ec us taen tdeomhaa ebnl a lmo so si ndi cei ol ossdpeascui efnotrems ;a(cci ó) np ;r o( bm) omv ae nr tl ea nperre es es tnet at ec imó na ey nl amdei snct ue s i ó n dd ee sma faí ot e; r(ida)l cf al ícni li ictoa re nl a l do iss cc uu as il óe sn lda eplraost ev ce cnitóanj ads ey l ad ecsovnef ni dt ea nj acsi adl ei dl aa ds ds ei sat iunnt a s fmo ra mt e ar si ael nc l qí nui ec ol a( dc oi snf rf iadze, nc coinasl iednatdi mp ioednrt íoa ipnrf oo tr emg ae dr soedeens dl ae duinv au lpgearcsi óp ne cdt ievl a pe tsci c. )o; a( en)a lf íatci ci lai ,t amr al at edr ii as cl udsei óc na ssoosbarme ea ll gma ma racdo ol so,caaul tl eo gr íaal my rúel gt ilpalme eonatna ór inoi, mc oa n, ecojenmfipdleonscdiaelicdóamdopspircoocaendaelírticcuaa. ndo existe o podría existir un conflicto con la ● Hr eagcuelra rd ey lcao pl ercotti ev cacci óa dn adveelza qc ou ne fliodse nmciieaml i dbar do suon caasnudnitdoadt oesppr reeosceunptaecni ómna t e r i a l cs ul í pn ei crov iesni orneeusn, ieotnc .eLs odsealna ásloi sciise dp ae dr s, os ne ma l ei nsadrei olso, sgpr us ipcoosa nd ae l ti sr taabsasj oe ,g u i r á n s i e n d o ác or enat es xctoonsf, iedlemn caitael reisa el nc l ídnoi cnod ed es be earlíi ae ns teer laanaosnoicmi ai cz iaódno .l i b r e . E n t o d o s l o s d e m á s ● Aa pl erne tnadri zaacj ae dcao ns os tcai endt ea dl aar he fal lel ax ri óunnsaofborreml oa sdde ecsoanf ívoesr dt ier pe nr out ne gperrolyae c t o d e co oc na sf ii do enna cl isaol ibdraede. lEtsetmo ap. oLdar íAaP, pI op ro de jreí amppul ob, l iacdaor pbtoa lre ltai nf eo sr mi naf odremuant i tvaol sl e r rt eemg ual,acroems ceonnz adni sdcou ps ioornleoss deej ecma spol os sdeexdt ri satíidnot as sdreelgai ol int eersapt ua rr aa . p r o b l e m a t i z a r e l 3.4 Presentaciones de material clínico en congresos y otros eventos científicos Los psicoanalistas deben tomar consciencia de que el material clínico, sea escrito u oral, tiene un público potencialmente ilimitado una vez que se haya presentado. Si bien los riesgos del reconocimiento podrían considerarse bajos, cualquier riesgo de este tipo plantea el tema crucial de que no sólo hay que preocuparse por la confidencialidad efectivamente incumplida, sino también por cualquier percepción de que la confidencialidad habría sido o podría ser incumplida. Las siguientes directrices representan la postura del Comité sobre las "mejores prácticas" a la hora de presentar material clínico en congresos y otros eventos científicos: 6 • Preparar una declaración sobre la confidencialidad en las convocatorias a la presentación de artículos. Los psicoanalistas que presenten material clínico deberían ser alertados sobre las consecuencias negativas documentadas para pacientes y

6 Una versión preliminar de algunas de las directrices fue aceptada por la Junta en 3.4 en julio y julio de 2017, antes del congreso de Buenos Aires.

psicoanalistas del manejo pobremente controlado de la confidencialidad. Dado que la investigación ha demostrado (Kantrowitz, 2004, 2006) que los psicoanalistas no siempre serían sensibles al impacto negativo de sus actividades científicas en sus pacientes, también se les puede aconsejar que consulten con sus pares desde un principio sobre su deseo de compartir material clínico en el marco de un congreso. Una forma de reducir el riesgo de filtrar material clínico sensible en presentaciones grupales sería evitando la circulación del material en forma escrita o digital, antes o después del evento científico. • Revisar cuidadosamente los artículos presentados. El comité científico debería revisar con especial cuidado cada presentación que contenga material clínico y, en caso de duda, debería pedir la opinión sobre la protección de la confidencialidad a un equipo selecto de asesores. Ya que estos miembros podrían ignorar la identidad del autor o su entorno, las consultas a nivel local podrían ser una forma de protección alternativa. Cuando el material clínico no se puede cambiar, tal como en el relato de un sueño, para proteger al paciente podría utilizarse el disfraz, la anonimización o considerar pedir cuidadosamente el permiso del paciente. • Incluir una declaración sobre la confidencialidad en el programa impreso, si existe. Algunos ejemplos de estas declaraciones se hallan en el Apéndice B. • Tener una declaración para ser leída por los presidentes de mesa en voz alta antes de todos los paneles y talleres. Se les podría pedir a los presidentes de mesa de eventos en que se compartirá material clínico que lean en voz alta una declaración como la que se propuso para el Congreso de la API de 2017 (ver Apéndice B). • Anunciar que algunos detalles del material fueron omitidos y/o cambiados para preservar la confidencialidad de los pacientes. • En los grupos grandes y en todos los demás grupos en los que no todos se conocen, asegurar de que se hayan tomado precauciones especiales para proteger la confidencialidad. • Si bien el consentimiento informado siempre se ve complicado por implicaciones transferenciales, en algunas jurisdicciones la presentación de material clínico podría ser legalmente segura sólo si existe el consentimiento escrito del paciente. Sin embargo, la seguridad legal no eximiría plenamente nuestra responsabilidad ética hacia el paciente y el tratamiento. Cuando el consentimiento informado se propone como opción, el psicoanalista presentador debería considerar, de ser posible mediante la consulta con colegas, el posible impacto de este consentimiento sobre un tratamiento en curso o concluido. • Minimizar los detalles biográficos del paciente revelando únicamente lo que es necesario para ilustrar las ideas del autor. En las reuniones más pequeñas en donde

todos se conocen, esto en sí mismo sería adecuado y es indudablemente aconsejable. Debería haber una evaluación, preferiblemente con colegas, de los casos en que exista aunque sea una posibilidad mínima de que los aspectos de interés identifiquen al paciente. • Disfrazar el material clínico. Esto se debería efectuar de manera tan completa en todas las presentaciones clínicas de modo que la probabilidad de que el paciente sea identificado sea remota. • Solicitar a cada psicoanalista presentador una breve declaración que justifique la estrategia elegida dentro de su marco ético para proteger la confidencialidad (ver 3.2, penúltimo apartado). • Solicitar a los coordinadores de mesa que anuncien la no autorización de grabaciones de audio o video de las presentaciones que contengan materiales clínicos. • Los candidatos son especialmente vulnerables cuando sus psicoanalistas hablan o escriben sobre sus análisis personales, dado el riesgo de reconocimiento por parte del candidato o por parte de alguien que esté en los círculos profesionales o sociales del candidato. Posibles consecuencias incluyen el daño al candidato en su identificación con el psicoanálisis como carrera futura y hasta un impacto adverso sobre las posibilidades de un candidato de seguir el psicoanálisis como carrera, si, por ejemplo, aquellos que escuchen el material lo toman como un problema serio con el tratamiento. Por lo tanto, presentar material clínico sobre un candidato estaría casi en el límite de convertirse en un informe sobre su análisis bajo otro nombre. Consideraciones similares se aplican al análisis de los colegas profesionales. 3.5 Publicaciones en revistas psicoanalíticas impresas y electrónicas Algunas revistas psicoanalíticas ya tienen políticas editoriales para proteger la confidencialidad. Sería valioso monitorear estas políticas en forma sistemática y formular propuestas para mejorar su efectividad, pero aún no lo hemos hecho. La presencia de material clínico en sitios de publicaciones y revistas electrónicas psicoanalíticas, es un motivo de preocupación particular. Es cada vez más común que las versiones en línea de artículos estén disponibles al mismo tiempo que la versión impresa o que se publiquen electrónicamente en una fecha posterior. La protección y el control de este material suele ser gravemente inadecuado, mientras que su número global de lectores es ilimitado. El compromiso ético de los administradores de revistas electrónicas hacia la protección de los pacientes debe ser intensificado y monitoreado. Algunos ejemplos de advertencias actuales para los autores que intentan lidiar con este problema se citan en el Apéndice B.

3.6 Investigación psicoanalítica La investigación que involucra a sujetos humanos, tal como se llama en la comunidad de investigación de las ciencias sociales y humanidades, plantea la necesidad de proteger la confidencialidad. Al igual que otras entidades que financian la investigación, la API tiene procedimientos para proteger la confidencialidad de los sujetos de investigación. El Comité de Investigación de la API, la entidad de la API que brinda financiamiento para investigaciones, requiere que cada postulante para una beca de investigación que involucre sujetos humanos (normalmente pacientes) haya obtenido aprobación ética para la investigación propuesta antes de recibir financiamiento de la API. La aprobación se debe obtener de lo que el Comité de Investigación llama una Junta de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés), también conocida (p. ej. en Norteamérica) como Comité de Ética o Comité de Ética de Investigación. Cada agencia que financie investigaciones que recurren a sujetos humanos, incluyendo todas las universidades de investigación del mundo industrializado, requiere de la aprobación de una IRB o aplica un requisito equivalente. Como salvaguardia adicional, la API también requiere que todos los beneficiarios de becas trabajen a través de una institución de investigación. La aprobación de una IRB requiere invariablemente que ningún sujeto sea identificado por su nombre u otras características identificadoras en la investigación, sino que se emplee un número arbitrario. La lista que conecta los números con nombres e información de contacto se guarda bajo restricciones estrictas, y suele ser únicamente el principal investigador o administrador de la investigación el que puede acceder a ella. Las IRB también requieren que la información se presente sólo de manera global cuando sea posible. La investigación psicoanalítica en seres humanos suele adoptar dos formas generales: la investigación de múltiples sujetos, en la que los resultados individuales se combinan y no se presenta ninguna información individual, y los estudios de casos únicos o de pocos casos que involucren la presentación de información sobre individuos. En el caso de investigaciones de múltiples sujetos, la aprobación por parte de una IRB respetable es ampliamente considerada como una forma apropiada de autorización ética para la investigación, y para estas investigaciones, el requisito de autorización de una IRB es, en nuestra opinión, suficiente. En cambio, para estudios de casos individuales o de pocos casos que involucren la presentación de información sobre individuos, creemos que debería haber más requisitos. Estas propuestas de investigación deberían cumplir con el requisito adicional de emplear las protecciones de confidencialidad en el uso de material clínico identificadas en los puntos 3.2 a 3.5 anteriores. Recomendamos que se le pida al Comité de Investigación agregar a su proceso de postulación el requisito de que los postulantes demuestren la inclusión de estas protecciones.

4 LA CONFIDENCIALIDAD EN EL USO DE LAS TELECOMUNICACIONES, INCLUYENDO EL ANÁLISIS Y LA SUPERVISIÓN A DISTANCIA 4.1 Introducción Las telecomunicaciones modernas, incluyendo la telefonía de audio, video o las videoconferencias ( p. ej. Skype) 7 , y el correo electrónico, se usan cada vez más entre los psicoanalistas para la comunicación con pacientes o colegas. Las comunicaciones con pacientes incluyen consultas tanto ocasionales como regulares por teléfono o Skype (o aplicaciones similares), y las comunicaciones con colegas incluyen consultas telefónicas sobre pacientes, supervisiones clínicas y seminarios efectuados por teléfono, y el intercambio de correos electrónicos con notas del proceso analítico y otro material clínico. En la actualidad, los psicoanalistas están expuestos a crecientes presiones económicas y culturales para normalizar estas nuevas formas de telecomunicaciones y emplearlas más ampliamente en su trabajo clínico. La realización del psicoanálisis por medio de las telecomunicaciones (práctica conocida como "análisis remoto", "teleanálisis" “análisis a distancia” y "análisis por Skype") es actualmente un tema muy debatido entre psicoanalistas. Muchos colegas sostienen opiniones fuertes a favor o en contra de esta práctica, con argumentos éticos y técnicos presentados por ambos lados. La profundidad de la polarización del debate se evidencia en algunas opiniones recibidas por el Comité con respecto a la versión preliminar de este informe (ver sección 10, abajo). Es importante señalar que el alcance del debate sobre el análisis remoto es mucho más amplio que en lo que refiere a la confidencialidad, mientras que este informe se ocupa del análisis remoto únicamente en lo que concierne a la confidencialidad. La inseguridad inherente a las telecomunicaciones significa que el análisis remoto, al igual que todas las prácticas mencionadas previamente, implica riesgos para la confidencialidad de los pacientes. La API ya ha emitido directrices que enfatizan que el psicoanálisis se realiza "en la sala - en persona" y que otras formas de psicoanálisis deben emplearse sólo en circunstancias excepcionales (API, 2017). Señala que existen "problemas de seguridad, protección de la privacidad y confidencialidad en todas las formas de telecomunicaciones", y declara que "Los analistas deben asegurarse de que la tecnología empleada sea segura y proteja la confidencialidad de los pacientes" (API, 2014-17, apartado 7). A continuación exploramos los riesgos para la confidencialidad inherentes en las telecomunicaciones empleadas para consultas psicoanalíticas, y sus consecuencias para la API y sus miembros.

7 También p. ej .: FaceTime, WhatsApp, GoToMeeting, VSee, WebEx, Zoom, etc. El siguiente sitio independiente ofrece comparaciones detalladas de alrededor de 60 plataformas alternativas: https://www.telementalhealthcomparisons.com/private-practice

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