O Comitê de Confidencialidade da API publicou uma série de documentos contendo novas orientações com o intuito de promover uma maior sensibilidade coletiva em relação à questão da confidencialidade, de acordo com o relatório publicado em 2018. Cada documento trata de uma dimensão de interesse específico em formato facilmente compreensível e de leitura rápida.
Considerações sobre Confidencialidade para Organizadores de Conferências
Criado pelo Comitê de Confidencialidade da API
2025
Complexidade de Apresentações Clínicas em Conferências
Analistas provavelmente concordarão que apresentações clínicas em conferências são essenciais para o trabalho de desenvolver e aprofundar nosso entendimento coletivo do processo psicanalítico. No entanto, conversas abertas e espontâneas sobre o trabalho clínico em conferências contêm o risco de revelar a identidade do paciente, ou até de causar mal-estar em um paciente que reconhece seu próprio tratamento em um relato. Mesmo quando uma apresentação clínica é cuidadosamente planejada, não se pode garantir que, em uma discussão em grupo, a atenção à confidencialidade seja mantida. Os analistas estão especialmente atentos à presença da vida mental inconsciente e à sua intensa mobilização durante o tratamento, tanto no analista quanto no paciente, em uma espiral mutuamente ativadora e entrelaçada. Nenhuma apresentação clínica está isenta de intenções inconscientes desconhecidas por parte do autor. Além disso, o material clínico selecionado como assunto de uma apresentação é sempre, de certa forma, uma construção criada pelo analista. Estas observações ressaltam que, enquanto a apresentação de material clínico é uma necessidade profissional, ela é também um constante apelo à modéstia científica. Somos simplesmente incapazes de saber tudo que podemos comunicar inconscientemente em nossas apresentações. Também não somos capazes de prever com precisão o impacto em pacientes, seja imediatamente ou muito tempo depois, ao descobrir que seus analistas apresentaram seus casos – com sua permissão tendo sido previamente obtida ou não.
Questões quanto ao disfarce; Questões quanto ao consentimento informado
Em diferentes culturas psicanalíticas não há consenso claro sobre o melhor meio de lidar com a violação de confidencialidade que apresentações clínicas põem em prática. Há limitações evidentes quanto ao disfarce da identidade de um paciente, mas também existem conflitos significativos ao se solicitar o consentimento dos pacientes, a ponto de muitos analistas considerarem essa opção antiética. 1 Devido a essas limitações em nossa capacidade de ter segurança sobre escolhas éticas específicas, além de visões conflitantes a respeito de como lidar com publicações científicas, não nos sentimos capazes de oferecer uma solução simples e universal para publicações de material científico. Em vez disso, pretendemos destacar os riscos e preocupações e oferecer orientações gerais para ajudar a gerir a crescente preocupação com a confidencialidade de pacientes. Nosso objetivo é promover uma abordagem de “comunidade de cuidado” 2 em relação à confidencialidade, na qual a proteção à privacidade e à dignidade do paciente se torne uma preocupação crucial em todos os pontos do desenvolvimento, compartilhamento e apresentação de material clínico. Com isto em mente,
1 Este tema é mais extensamente elaborado em “Considerações sobre Confidencialidade em Publicações Científicas”
2 Glaser J.W. (2002). The community of concern: an ethical discernment process should include and empower all people relevant to the decision. [A comunidade de interesse: um processo de discernimento ético deve incluir e empoderar todas as pessoas relevantes para a decisão] Health Prog. Mar-Apr 83 (2) 17-20, citado no Relatório do Comitê de Sigilo da IPA, 2018, p. 12.
oferecemos orientações para o planejamento geral de conferências, além de orientações específicas para a aprovação do trabalho de participantes.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA ORGANIZADORES DE CONFERÊNCIAS
- Incluir uma declaração de confidencialidade em chamadas para artigos
Esta declaração deve alertar potenciais autores sobre as comprovadas consequências negativas de lapsos em confidencialidade tanto para pacientes quanto para analistas, além de explicitar as expectativas em relação à apresentação de material clínico. Indivíduos apresentando artigos devem ser aconselhados a consultar seus coautores com antecedência sobre seu desejo de compartilhar material clínico em público. A circulação do material em forma escrita ou digital deve ser evitada.
- Revisar cuidadosamente os artigos enviados
O comitê científico deve examinar com cuidado especial cada submissão que contenha material clínico. Pode ser prudente delegar a um membro específico a responsabilidade de apurar os riscos de confidencialidade em apresentações clínicas. Já que este comitê não pode saber quem é o autor ou o seu contexto, uma consulta local pode ser uma forma de proteção alternativa. Uma vez aceito o artigo, uma conversa direta entre a equipe de planejamento e o autor deve assegurar que o material clínico tenha sido cuidadosamente apresentado. Os organizadores podem escolher incluir um formulário que peça a autores uma explicação sobre como eles lidaram com a questão da confidencialidade do(s) paciente(s). O Apêndice A indica o processo de avaliação aplicado para apresentações clínicas pelo International Journal of Psychoanalysis , modelo que pode ser adotado por organizadores de conferências.
- Incluir uma declaração de confidencialidade no programa impresso, se houver.
- Pedir que mediadores leiam em voz alta uma declaração de confidencialidade antes de todas as mesas e oficinas Mediadores de eventos em que material clínico seja compartilhado podem precisar ler uma declaração em voz alta. Recomendamos que esta declaração seja reescrita regularmente para que continue a chamar a atenção do público. Esta declaração deve lembrar os presentes dos riscos de expor material confidencial não intencionalmente em discussões informais após apresentações.
- Discutir os riscos relacionados ao consentimento informado com os autores
Apesar do risco de consentimento informado se tornar mais complexo devido a implicações transferenciais, em algumas jurisdições, a apresentação de material clínico só pode ter segurança legal com o consentimento por escrito do paciente. Ainda assim, segurança legal talvez não nos isente completamente da responsabilidade ética em relação ao paciente e ao seu tratamento. Quando o consentimento informado é proposto como uma opção a um analista que vá apresentar material clínico, ele deve considerar – se possível em consulta com colegas – a possibilidade de tal consentimento impactar um tratamento em curso ou concluído. - Pedir que cada analista com material clínico a apresentar prepare uma declaração justificando a estratégia escolhida para proteger a confidencialidade dentro de seu esquema de trabalho. (Consultar o Apêndice A para uma sugestão de formulário a ser preenchido por participantes).
- Pedir que mediadores anunciem que não é permitida a gravação em áudio ou vídeo de apresentações contendo material clínico sem prévia autorização. Também se deve pedir que o público desligue seus telefones celulares para evitar que qualquer gravação ocorra inadvertidamente.
- A apresentação de material clínico de candidatos ou colegas profissionais não deve ser permitida.
Candidatos ficam especialmente vulneráveis quando seus analistas falam ou escrevem a respeito de sua análise pessoal, dado o risco de o próprio candidato – ou alguém em seu círculo profissional e social – reconhecer o relato. As possíveis consequências incluem enfraquecer a identificação de um candidato com a psicanálise como futura carreira e até mesmo afetar negativamente sua oportunidade de seguir a psicanálise profissionalmente, por exemplo, os colegas que ouçam a apresentação do material clínico interpretem que há um problema sério no tratamento. Assim, a apresentação de material sobre um candidato corre o risco de se tornar um relatório de análise com outro nome. Considerações semelhantes devem ser aplicadas à análise de colegas profissionais.
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDIADORES
- Anunciar que alguns detalhes do material foram omitidos e/ou modificados para preservar a identidade do paciente.
- Minimizar os detalhes biográficos do paciente.
Mediadores devem ser incentivados a revelar apenas o necessário para ilustrar as ideias do autor. Em encontros menores, em que todos se conhecem, esta orientação pode ser suficiente e é certamente recomendável. Devem-se avaliar – preferencialmente em conjunto com colegas – casos em que os aspectos de interesse possam permitir a identificação do paciente.
- Disfarçar material clínico.
Isto deve ser feito de maneira tão meticulosa em apresentações clínicas que a probabilidade de o paciente ser identificado seja remota. O uso do formulário no Apêndice A pode ajudar apresentadores a julgar todos os elementos de confidencialidade a serem considerados.
Para uma discussão completa sobre confidencialidade em psicanálise como um todo, veja o Relatório da API sobre confidencialidade de 2018. [LINK]
Apêndice A: Checklist de Anonimização de Pacientes
(usado com a permissão do International Journal of Psychoanalysis )
A publicação de material clínico por parte de psicanalistas e psicoterapeutas é essencial para o desenvolvimento do conhecimento em psicanálise e no campo da saúde mental como um todo, além do crescimento e manutenção de padrões de qualidade elevados no cuidado com pacientes. A privacidade do paciente deve ser protegida para que eles possam falar e agir livremente e com total confiança. Considerações éticas e legais demandam a proteção do anonimato do paciente em relatos de casos e outros documentos. Autores cujos artigos incluam relatos de trabalho clínico devem tomar todas a medidas necessárias para garantir que nenhum dos indivíduos mencionados possam ser identificados por quem quer que seja, além de minimizar a probabilidade de um paciente reconhecer a si mesmo. Para alcançar tais objetivos, esta publicação adotou orientações a serem seguidas por todos os autores; elas são solicitadas no ato de envio do material e ao longo do processo de revisão. Um cuidado especial deve ser tomado em casos que contenham crianças e adolescentes. Não haverá exceções. Por favor, complete o formulário abaixo utilizando Adobe PDF Fill & Sign e envie-o junto com seu artigo por meio da Plataforma de Submissão de Trabalhos.
Envio de Artigo Anonimizado
O formulário abaixo contém uma lista de verificação cujo propósito é criar um espaço para se pensar o que está sendo divulgado (mesmo que inconscientemente) que pode identificar um paciente. A política de anonimização e a lista de verificação abaixo não pretendem desencorajar que artigos tratem de questões interseccionais ou outras em que o contexto seja importante. Ao contrário, o que se pede é que autores verifiquem se refletiram devidamente a respeito dos detalhes que estão compartilhando e quão apropriados eles são para seu argumento. Assim, ao refletir, eles devem estar seguros de não estar divulgando a identidade de seus pacientes, além de precisar indicar que métodos de anonimização foram utilizados.
1. Confirme assinalando a opção abaixo
☐ Eu confirmo ter refletido a respeito de possíveis elementos de identificação que possam tornar os pacientes descritos neste artigo identificáveis a terceiros e, seguindo este procedimento, estou seguro (a) de que as identidades de meus pacientes agora são irreconhecíveis para outras pessoas e o mais irreconhecível possível para ele(a) mesmo(a).
2. Você protegeu o paciente de possível identificação? (Explique utilizando mais de uma opção se for o caso)
☐ Por meio do disfarce de pacientes individuais
☐ Quando apresentados, detalhes das interações paciente-terapeuta foram descritos de maneira a impedir a identificação do paciente
☐ Uso de composições
☐ Outros (por favor descreva abaixo)
3. Detalhes de anonimização
Categoria 1: os seguintes dados devem ser modificados ou omitidos (confirme todos)
☐ Nome do paciente
☐ Todos os outros nomes
☐ Local de nascimento do paciente
☐ Ocupação do paciente
☐ Datas e duração exatas do tratamento
☐ Afiliações organizacionais e outras
☐ Localização exata
Categoria 2: dados a serem omitidos – ou disfarçados caso haja alguma possibilidade de a inclusão levar à identificação (Considere cada categoria separadamente)
☐ Condições médicas
☐ Idade
☐ Família e histórico familiar
☐ Detalhes de traumas específicos e outros principais eventos históricos
Categoria 3: dados a serem omitidos exceto se essenciais ao relato – mas, neste caso, disfarçados. (Confirme ou explique por que e o que você manteve para proteger o paciente de ser identificado.)
☐ Religião
☐ Detalhes históricos e culturais
☐ Fotos e quaisquer outras imagens do tratamento
☐ Outros (elabore)
Declaração de Anonimização de Artigo
☐ Eu confirmo ter incluído a seguinte declaração em meu artigo diretamente acima da lista de referências: “As informações potencialmente identificáveis apresentadas neste artigo, que se relacionam direta ou indiretamente a um ou mais indivíduos, foram alteradas com o objetivo de disfarçar e resguardar a confidencialidade, a privacidade e os direitos de proteção de dados das pessoas envolvidas, em conformidade com a política de anonimização da revista.”
Considerações sobre Confidencialidade para Diretores de Institutos Psicanalíticos
Criado pelo Comitê de Confidencialidade da API
2025
Diretores de institutos psicanalíticos enfrentam uma variedade de questões relacionadas à confidencialidade, incluindo: a) proteção da confidencialidade dos candidatos; b) proteção da confidencialidade dos pacientes dos candidatos; c) instrução de candidatos sobre a necessidade de confidencialidade no tratamento psicanalítico; d) criação de uma atmosfera, no instituto e em sociedades, em que a confidencialidade dos membros e de pacientes seja valorizada; e) abordagem de questões mais amplas sobre confidencialidade em encontros científicos. Este documento descreverá algumas das ameaças à confidencialidade inerentes a institutos psicanalíticos e sugerirá práticas para mitigar esses riscos.
A: Confidencialidade para candidatos:
Admissões: Antes mesmo de serem aceitos em um instituto psicanalítico, candidatos são incentivados a explorar suas histórias pessoais e motivações inconscientes no processo de entrevistas para a candidatura. Durante o processo de inscrição, candidatos revelam muito de si para vários membros, tanto em cartas de intenção quanto em entrevistas – e os entrevistadores então discutem o caso com outros membros do instituto. Este processo, enquanto necessário para avaliar aspirantes ao treinamento psicanalítico, torna-se problemático em termos da manutenção de um senso de privacidade para aplicantes que, em breve, serão nossos alunos e colegas. Assim, os institutos devem minimizar o número de pessoas (inclusive da área administrativa) que têm acesso às inscrições. Após o processo de entrevista, conversas sobre aplicantes devem se reservar apenas ao estritamente necessário para que se decida sobre sua adequação à vaga. Por exemplo, é relevante compartilhar o fato de que o candidato demonstra capacidade de autorreflexão; fatos referentes à sua infância, não. Treinamento psicanalítico: Uma vez admitidos, os candidatos apresentam seu trabalho clínico em seminários e sessões de supervisão e são incentivados a incluir sua experiência de contratransferência. Inevitavelmente, haverá uma assimetria de vulnerabilidade entre aqueles que são candidatos ou aplicantes em determinado momento e aqueles da equipe pedagógica; ainda assim, em última instância, todos somos colegas. Precisamos equilibrar nossa necessidade de entender a psique das pessoas em treinamento com as necessidades dos candidatos de confiar que o que eles revelarem em supervisões e aulas será tratado com o máximo respeito. Isto requer uma abordagem de “comunidade de cuidado” 1 , em que medidas de segurança como as descritas abaixo (por exemplo, a limitação do número de leitores de relatórios de casos clínicos) sejam implementadas para proteger a privacidade dos candidatos. Relatórios de supervisão: Assim como as recomendações para o processo de admissão, relatórios de supervisores sobre candidatos devem se referir ao trabalho do candidato, e não ao seu processo pessoal. É possível que um candidato esteja tendo dificuldades em trabalhar com um paciente narcisista e que o supervisor saiba que o candidato teve um pai narcisista, de modo que a contratransferência esteja sendo distorcida. Idealmente, o relatório mencionaria a dificuldade, mas limitaria ao mínimo
1 Glaser J.W. (2002). The community of concern: an ethical discernment process should include and empower all people relevant to the decision. [A comunidade de interesse: um processo de discernimento ético deve incluir e empoderar todas as pessoas relevantes para a decisão] Health Prog. Mar-Apr 83 (2) 17-20, citado no Relatório do Comitê de Sigilo da IPA, 2018, p. 12.
necessário os detalhes sobre o por quê. O número de pessoas que leem relatórios de análise de casos de candidatos deve ser restringido – é útil ter vários leitores para obter diferentes perspectivas a respeito do trabalho de um candidato, mas esta utilidade precisa ser equilibrada com a manutenção da privacidade tanto do paciente quanto do candidato. Cabe ao instituto lembrar supervisores das questões de confidencialidade em seus relatórios. Supervisores que escrevem sobre seus supervisionados e candidatos que escrevem sobre seus pacientes devem utilizar proteção por senha ao enviar documentos por e-mail.
B: Proteção da confidencialidade de analisandos dos candidatos:
Candidatos também podem ter dificuldades em manter a confidencialidade de seus pacientes ao apresentar material clínico em aula. Pode ser difícil discernir – especialmente no início do treinamento – quais dos múltiplos detalhes de uma sessão são relevantes e quais devem ser disfarçados ou omitidos. Novos analistas podem se sentir sobrecarregados pelo material clínico com que lidam e, inconscientemente, buscar alívio ao contar mais do que é devido. Candidatos que ouvem o material clínico de seus colegas também podem ter dificuldades para conter suas respostas emocionais e devem procurar um ambiente confidencial para discuti-las. Algumas estratégias para manter a confidencialidade podem ser ensinadas, mas também há “esforços inconscientes de nós mesmos” 2 , que são mais difíceis de controlar com procedimentos e podem levar a quebras de confidencialidade – a menos que tais esforços possam ser satisfeitos de outras maneiras. Aqui, supervisores devem ser incentivados a fazer seu papel e ajudar supervisionados a pensar sobre como apresentar seus casos de maneira a revelar a verdade da situação clínica sem expor detalhes que identifiquem o paciente.
C: Ensinando confidencialidade:
A importância da confidencialidade no tratamento psicanalítico requer que candidatos estejam atentos à esta questão desde cedo em seu treinamento, identificando-a como um ponto crucial de sua prática. 1. Incluir um seminário sobre confidencialidade como parte do treinamento com os seguintes objetivos: (a) Atentar candidatos a este tema desde cedo em seu treinamento; (b) Manter esta questão viva em nossas mentes sempre que falamos de analisandos; (c) Proporcionar discussões sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes meios com que a confidencialidade pode ser protegida durante o compartilhamento de material clínico (disfarce, consentimento informado sob um ponto de vista psicanalítico, material de casos amalgamados, autoria múltipla ou anônima etc.); (d) Proporcionar discussões sobre o contexto regulatório legal e profissional local, com exemplos de como proceder quando há ou pode haver um conflito com confidencialidade psicanalítica. 3
2. Exemplos de artigos presentes em programas de institutos incluem:
2 Relatório do Comitê de Confidencialidade da IPA, 2018, p. 7. 3 Relatório do Comitê de Confidencialidade da IPA, 2018, p. 13.
Furlong, A. (1998). Should we or shouldn’t we? Some aspects of confidentiality of clinical reporting and dossier access. [Devemos ou não devemos? Alguns aspectos de confidencialidade de relatórios clínicos e acesso a dossiês] International Journal of Psychoanalysis, (79): 727-739. Lear, J. (2003). Confidentiality as a virtue. [Confidencialidade como virtude] In C. Levin, A. Furlong & M. K. O’Neil (Eds.), Confidentiality: Ethical perspectives and clinical dilemmas [Confidencialidade: perspectivas éticas e dilemas clínicos] (pp. 4-17). The Analytic Press.
Stimmel, B. (2013) The Conundrum of Confidentiality [O enigma da confidencialidade], Canadian Journal of Psychoanalysis , 21(1):84-106
Ackerman, S. (2018). (How) can we write about our patients? [(Como) podemos escrever sobre nossos pacientes?] Journal of the American Psychoanalytic Association , 66(1): 59-81.
Schechter, S. (2024) Ethics Education in Psychoanalytic Institutes [Educação ética em institutos psicanalíticos], Psychoanalytic Inquiry , 44:(2): 178-193.
3. O uso de estudos baseados em casos com dilemas sobre confidencialidade deve ser priorizado em relação ao ensino baseado em regras. Discussões sobre anedotas fictícias podem ser muito úteis para ajudar candidatos a pensar dilemas a respeito da confidencialidade de pacientes de um modo quase experimental. [Ver Apêndice para um exemplo de vinheta]
D: A cultura do instituto:
Tornar a proteção da confidencialidade uma questão de interesse regular e coletivo toda vez que membros ou candidatos apresentem material clínico em encontros da sociedade, seminários, grupos de estudo, supervisões etc. Frequentemente, o maior risco de violar a confidencialidade do paciente ocorre durante discussões espontâneas depois de uma apresentação planejada. Seria uma virtude se a cultura de um instituto incentivasse lembretes (gentis) para que membros omitam ou disfarcem dados que possam identificar pacientes. Analistas didatas e pessoais devem estar atentos à possibilidade de candidatos encontrarem-se na sala de espera de seu consultório. A privacidade da relação candidato-analista pessoal deve ser institucionalmente preservada, e grupos de candidatos devem ser incentivados a discutir como eles desejam lidar com a privacidade da identidade de seus analistas. Alguns grupos podem sentir que é benéfico saber com quem cada pessoa está em tratamento para que aquele analista não seja discutido. Outros podem achar que tal informação é privada e não deve ser compartilhada. Os candidatos devem se sentir livres para não revelar a identidade de seu analista se assim desejarem.
E: Encontros científicos e institutos psicanalíticos:
1. Autores devem ler uma declaração a respeito de confidencialidade 2. Organizadores de encontros devem certificar-se dos métodos de proteção da confidencialidade implementados por autores nas passagens clínicas das apresentações. 3. O público deve ser lembrado de que as quebras de confidencialidade mais comuns ocorrem durante as discussões espontâneas e não-preparadas com a plateia.
3
4. Para mais informações, consultar o documento “Considerações sobre Confidencialidade para Organizadores de Conferências” do Comitê de Confidencialidade da API.
Conclusão:
Diretores de institutos de treinamento psicanalítico enfrentam dilemas a respeito da manutenção da confidencialidade em vários terrenos. A confidencialidade dos candidatos deve ser mantida, mas, ainda assim, precisamos aprender sobre suas mentes para poder ajudá-los a se tornarem melhores analistas. Candidatos precisam apresentar trabalhos clínicos, mas, ainda assim, precisamos proteger a confidencialidade de seus pacientes. Princípios de confidencialidade podem ser ensinados, mas, ainda assim, quebras de confidencialidade geralmente surgem de forças inconscientes. Este documento tenta abordar modos de proteger a confidencialidade de candidatos e seus pacientes em vários estágios do treinamento psicanalítico. Defenderíamos que essas práticas requerem uma atitude de zelo, atenção a necessidades contraditórias, estruturas institucionais desenhadas para minimizar a exposição de informações pessoais de aplicantes e membros, e uma postura de humildade diante de nossos impulsos inconscientes de revelar segredos.
Para uma discussão completa sobre confidencialidade em psicanálise como um todo, veja o Relatório do Comitê de Confidencialidade da API de 2018. [LINK]
Apêndice: Entre a cruz e a espada
Stephanie Schechter © 2017 Todos os Direitos Reservados
stephschechter@aol.com
Reimpresso em Stephanie Schechter (2024) Ethics Education in Psychoanalytic Institutes [Educação ética em institutos psicanalíticos], Psychoanalytic Inquiry, (Edu 44:2, 178-193.)
A Dra. Jablonski leciona uma seção clínica de uma aula de fellowship na Sociedade e Instituto de Psicanálise de Boston, EUA. Ela sabe que alguns de seus alunos têm experiência limitada e não se surpreende quando ninguém se dispõe a ser o primeiro a apresentar material clínico. Ela decide apresentar seu próprio trabalho na primeira aula. Ela escolhe apresentar seu trabalho com a Sr.ta Duarte, uma paciente que ela considera fascinante. A Sr.ta Duarte é uma mulher solteira de 30 anos, advogada extremamente inteligente, bem-sucedida e atraente; ela tem tudo encaminhado para se tornar sócia de um renomado escritório de advocacia de Boston. A Sr.ta Duarte foi criada em uma rica e muito religiosa família venezuelana; seus pais insistiram para que ela e suas irmãs fossem à igreja e se confessassem várias vezes por semana. Seu pai era juiz da Suprema Corte da Venezuela e teve diversos casos extraconjugais ao longo do casamento.
A Sr.ta Duarte veio aos EUA para estudar no Barnard College em Nova York. Ela entrou em um curso pré-advocacia e teve bons resultados acadêmicos. Sem experiência sexual prévia, começou a ter relações com diversos parceiros.
Em seu segundo ano de faculdade, soube de várias mulheres no Bernard College que trabalhavam em um serviço de prostituição online e se surpreendeu ao se sentir intensamente curiosa. Ela acabou por se inscrever no serviço e teve vários “encontros” com homens em troca de pagamento em dinheiro. Ela achava essas experiências excitantes e aterrorizantes. Após vários meses, passou a se preocupar com o impacto negativo que este comportamento poderia ter em sua vida e em sua carreira e decidiu parar. Depois da faculdade e da especialização em direito, a Sr.ta Duarte se mudou para Boston e aceitou o cargo de advogada associada em um escritório de prestígio. Profissionalmente, ela tinha excelente performance e se tornou uma estrela ascendente na firma. No entanto, após uma reunião em que teve a impressão de reconhecer um outro advogado como um de seus antigos “dates”, ela teve sua primeira crise de pânico. Ela desenvolveu um medo intenso desse episódio de sua vida ser revelado, e as crises de pânico tornaram- se severas e frequentes. Finalmente, ela decidiu tentar psicoterapia. A Dra. Jablonski acha a Sr.ta Duarte e sua história intrigantes e considera que seus alunos podem aprender muito sobre conflito inconsciente, internalizado e intrapsíquico – algo muito relacionado ao que eles estão aprendendo no currículo da fellowship. Ela também tem consciência de muitas de suas reações de contratransferência em relação à Sr.ta Duarte e gostaria de ensinar abertura a tais dinâmicas discutindo alguns dos sentimentos que percebeu durante o tratamento. Para disfarçar a identidade da Sr.ta Duarte, a Dra. Jablonski lhe dá um pseudônimo e diz que ela é uma imigrante, mas não especifica de onde. Ela não menciona o Bernard College e diz que a paciente estudou em uma universidade de prestígio. Omite o fato de o pai estar na suprema corte, mas diz que ele era um juiz poderoso, já que entende que isto é relevante para o conflito intrapsíquico da paciente. Ela também entende que a escolha de carreira da paciente é clinicamente relevante e diz que ela é uma advogada, mas nada além sobre seu trabalho.
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A Dra. Jablonski decide apresentar uma sessão em que a Sr.ta Duarte fala sobre um grande crucifixo de prata que ela usa no pescoço. Recentemente, o sócio mais sênior da firma tinha pedido que ela deixasse de usar o adereço porque ele não era adequado àquele ambiente de trabalho. A Sr.ta Duarte passa a sessão inteira falando da cruz (que lhe foi dada por seu pai), seu significado para ela e seu conflito a respeito de a terem pedido para removê-la. A Dra. Jablonski entende que notas do processo desta sessão seriam uma tremenda oportunidade de aprendizado para seus alunos. Ela conta que a cruz foi uma das primeiras coisas que notou na Sr.ta Duarte quando a viu pela primeira vez na sala de espera. Ainda mais notável era o modo como a cruz balançava de maneira sedutora em seu decote, acentuando tanto a cruz quanto seus seios. Nesta sessão, enquanto elas trabalhavam para entender os numerosos significados cheios de nuance da cruz, a Dra. Jablonski teve dificuldade em lidar com seus próprios sentimentos sobre como falar com a Sr.ta Duarte sobre o modo como a cruz pendia entre seus seios e sobre interpretações sobre os sentidos sexuais ligados à cruz que seu pai lhe deu. A Dra. Jablonski é sincera com a classe sobre seus pensamentos e sua dificuldade interna em tocar nessas questões com a Sr.ta Duarte, inclusive sobre sua ansiedade sobre dar à Sr.ta Duarte a impressão de a estar “julgando”. A aula vai muito bem. O grupo está ativo, engajado e, como a Dra. Jablonski havia previsto, extremamente interessado no caso. Eles apreciam o fato de a Dra. ter escolhido um caso que represente muitos dos conceitos sobre os quais eles estão lendo na fellowship. A discussão sobre sua contratransferência é especialmente engajada. Os candidatos saem se sentindo intrigados e felizes com o curso. A Dra. Heller (residente do 4º ano de psiquiatria) está especialmente animada. Tendo tido dificuldades de se sentir inspirada ao longo de sua residência, ela vai para casa depois da aula e conta a seu marido que está otimista em relação a seu curso no Instituto. Ela conta sobre o caso apresentado pela Dra. Jablonski, sobre o modo como ela analisou o material e sobre o quão profundamente a abordagem analítica reverberou com sua própria visão sobre a natureza humana. Ela conta ao seu marido que pensa ter encontrado um lar intelectual no instituto. Seis meses depois, a Dra. Heller e seu marido estão em uma festa do escritório de advocacia dele. Lá, são apresentados a uma jovem advogada. A Dra. Heller imediatamente nota que ela porta um grande crucifixo de prata que pende entre seus seios.
Questões a considerar:
Houve alguma violação ética nesta situação? Alguém foi prejudicado? De quem é a responsabilidade de confidencialidade nesta situação?
É aceitável que haja algum risco de revelação da identidade de um paciente em apresentações de casos clínicos? Com que frequência você considera que estes riscos possam ocorrer? Quão honestos somos com nossos pacientes sobre tais riscos?
Como equilibrar a necessidade de apresentar detalhes clínicos relevantes de um paciente com o desejo de proteger sua confidencialidade?
Considerações sobre Confidencialidade para Membros da API
Criado pelo Comitê de Confidencialidade da API
2025
PRINCÍPIOS GERAIS
Abordagens psicanalíticas à confidencialidade
Para psicanalistas, confidencialidade não é apenas um requerimento para a condução segura e ética do trabalho; é algo fundamental para o método psicanalítico em um sentido mais radical. Sem a expectativa de confidencialidade, a psicanálise seria impossível porque tanto a associação livre por parte do analisando quanto a escuta livre por parte do analista ficariam comprometidas. Como pode um analisando falar tudo que lhe vem à mente se ele acha que o analista divulgará seus pensamentos mais íntimos? A API afirma explicitamente em seu Código de Ética que a confidencialidade é “um dos fundamentos da prática psicanalítica” (IPA, 2015, Parte III, parágrafo 3a). A questão da confidencialidade assume implicações específicas – que merecem uma discussão à parte – quando psicanalistas utilizam telecomunicação, inclusive para análise e supervisão à distância e para comunicação com pacientes e colegas 1 .
Confidencialidade como uma fundação ética e técnica da psicanálise
O desafio para analistas é que o objeto de nosso estudo, o inconsciente, é tanto parte de nós quanto de nossos pacientes e igualmente passível de despontar de maneiras inesperadas. Nosso desejo de proteger nossos pacientes pode ser prejudicado por intenções inconscientes em nós mesmos.
A responsabilidade do analista sobre a estrutura / o setting
Apesar de impulsos inconscientes serem atiçados em ambas as partes do encontro analítico, mantém-se uma importante assimetria ética: o analista tem a responsabilidade de respeitar a autonomia e a individualidade do paciente. A dimensão do impacto da pessoa do analista e do setting sobre o tratamento e sobre a reação do paciente ao tratamento talvez nunca seja completamente conhecida pelo analista – e, ainda assim, o analista precisa sempre trabalhar tendo em mente as experiências do paciente.
A possibilidade de um conflito insolúvel entre necessidades e visões concorrentes
A necessidade do analisando de confiar que o analista protegerá sua confidencialidade pode entrar em conflito com a necessidade ética e científica do analista de compartilhar material anonimizado com colegas em supervisão, aulas e publicações. Este é um conflito da alçada do analista e com o qual analistas têm de lidar eternamente.
1 Ver “Considerações sobre Confidencialidade para Contextos Telemáticos”
PROTEÇÃO DE PACIENTES NO USO DE MATERIAL CLÍNICO PARA AULAS, APRESENTAÇÕES ORAIS, PUBLICAÇÕES E PESQUISA 2 Redução do possível dano experimentado por pacientes como resultado das necessidades científicas, técnicas e éticas da profissão de compartilhar experiências clínicas Rotineiramente, candidatos apresentam seus pacientes analíticos em aulas, em supervisão e em trabalhos escritos para graduação. Analistas geralmente se sentem inclinados a apresentar material clínico quando dão aulas ou palestras em conferências, em grupos de consulta ou em artigos a serem publicados. A pesquisa frequentemente se baseia em material clínico do trabalho analítico. Mas, em todos esses casos – e em muitos outros –, há um inevitável comprometimento da confidencialidade do paciente. Analistas precisam saber que, uma vez apresentado, o material clínico – seja em forma escrita ou oral – tem uma audiência potencialmente ilimitada, especialmente quando pode ser acessado via internet. Apesar de os riscos de reconhecimento poderem ser considerados baixos, quaisquer riscos deste tipo trazem à tona a questão de que não é apenas a realidade de uma quebra de confidencialidade que causa preocupação, mas também qualquer percepção de que houve ou de que pode haver uma violação.
O problema do “consentimento informado”
Nem analisando, nem analista podem estar imediatamente atentos a todos os motivos inconscientes por trás do pedido de permissão para compartilhar material clínico e da anuência em fazê-lo, e nenhum deles pode prever os futuros impactos après-coup de tal decisão. Há, portanto, uma incerteza ética inerente a respeito de consentimento informado em psicanálise, dado o conhecimento sempre apenas parcial da transferência e contratransferência. Sabemos que pacientes podem consentir o compartilhamento de material clínico e, ainda assim, sentir que o analista quebrou sua confiança, o que pode ter sérias consequências para seu tratamento.
Disfarce do material clínico
Uma clássica alternativa ao consentimento informado é o disfarce do material clínico. No entanto, também neste caso, surgem problemas, já que não é fácil encontrar o equilíbrio certo entre disfarce e respeito à realidade clínica. Além disso, mesmo quando o anonimato dos pacientes é respeitado a ponto de eles não serem reconhecíveis por outras pessoas, o seu próprio reconhecimento pode ter repercussões perturbadoras em suas percepções sobre seus analistas, sobre si mesmos e sobre os tratamentos — estejam eles em andamento ou já concluídos.
PEDIDOS DE QUEBRA DE CONFIDENCIALIDADE POR TERCEIROS
Pedidos de terceiros para quebra de confidencialidade por parte de analistas normalmente assumem uma das seguintes três formas: pedidos para que material de um tratamento seja compartilhado com
2 Ver também “Considerações sobre Confidencialidade em Publicações Científicas” “Considerações sobre Confidencialidade para Organizadores de Conferências” “Considerações sobre Confidencialidade para Diretores de Institutos Psicanalíticos”
alguém que tenha algum interesse no tratamento (companhias de seguro, órgãos governamentais, parentes); ordens de um organismo legal (uma corte ou equivalente) para que o analista dê depoimento ou produza notas clínicas; e – em locais onde não há legislação específica a este respeito – requerimentos para que se reportem a autoridades suspeitas de crimes, riscos ou perigo para o próprio paciente ou terceiros, como menores de idade. As atuais recomendações do Comitê de Ética defendem o chamado “sigilo facultativo”, o que significa que o “quem”, “como” e “por quê” de um pedido de quebra de confidencialidade são considerados, acima de tudo, uma questão para decisão clínica e julgamento ético por parte do analista individual – uma decisão que pode ser baseada no que melhor proteja a integridade do tratamento e do paciente. Com relação ao tratamento de menores de idade, jurisdições com compromissos de registro obrigatório devem ser honradas. Fatores adicionais também podem ter de ser considerados: quando há preocupação de ameaça real de dano sério a si mesmo ou terceiros, ou suicídio iminente, uma quebra de confidencialidade pode ser requerida.
ACESSO DE PACIENTES A ARQUIVOS, INCLUSIVE ANOTAÇÕES DO PROCESSO
Em relação ao direito de um paciente de acessar qualquer informação sobre si mantida por um psicanalista, parece haver grande variação internacional na abordagem em diferentes jurisdições. A tendência geral parece estar indo na direção de eliminar a distinção entre documentos médicos formais (que precisam ser acessíveis ao paciente se ele assim requisitar) e “anotações do processo” feitas pelos analistas para ajudá-los a pensar sobre o caso (as quais podem permanecer particulares ao analista).
Algumas sugestões úteis para psicanalistas terem em mente incluem:
- Manter padrões aceitáveis de registro e documentação;
- Quando requisitado, dar ao paciente um resumo de suas informações baseadas em anotações do processo; - Garantir que as anotações de processo não contenham nenhuma informação que permita identificar o paciente, como nome, endereço, data de nascimento etc.; - Manter um arquivo seguro pelo prazo que os registros devem ser guardados e, então, garantir a destruição segura dos registros uma vez passado o prazo.
Para uma discussão completa sobre confidencialidade em psicanálise como um todo, veja o Relatório do Comitê de Confidencialidade da API de 2018. [LINK]
Considerações sobre Confidencialidade em Publicações Científicas
Criado pelo Comitê de Confidencialidade da API
2025
Publicar material clínico é essencial
É uma convicção amplamente compartilhada que analistas devem ser capazes de apresentar e publicar material clínico. Candidatos aprendem ao apresentar seu trabalho em seminários de estudo de caso e se beneficiam ao ouvir as impressões de colegas. Membros de institutos precisam se reunir para refletir a respeito de apresentações clínicas que enfatizam ideias novas na prática da psicanálise. Além disso, todo analista conta com relatos em livros e artigos científicos para expandir sua perspectiva em trabalho analítico. A escrita psicanalítica permite que autores alcancem uns aos outros e também um maior público como meio de obter mais insights a respeito do trabalho analítico. E, é claro, cada análise individual se beneficia da habilidade do analista – de maneira criteriosa – de expandir suas perspectivas ao compartilhar suas experiências com um colega de confiança.
Publicar material clínico também é uma tarefa complexa
Analistas são especialmente atentos à presença de vida mental inconsciente e de sua intensa mobilização durante o tratamento, tanto no analista quanto no paciente, em uma espiral mutuamente ativadora e entrelaçada. Nenhuma apresentação clínica está isenta de intenções inconscientes desconhecidas por parte do autor. Além disso, o material clínico selecionado como assunto de uma apresentação é sempre, de certa forma, uma construção criada pelo analista. Estas observações ressaltam que, enquanto a apresentação de material clínico é uma necessidade profissional, ela é também um constante apelo à modéstia científica. Somos simplesmente incapazes de saber tudo que podemos comunicar inconscientemente quando escrevemos sobre ou apresentamos oralmente nossos pacientes a outras pessoas. Não podemos depender de nossa precisão científica e não podemos calcular como nossos pacientes poderão responder a nossos textos. Também não somos capazes de prever com precisão o impacto em pacientes, seja imediatamente ou muito tempo depois, ao descobrir que seus analistas apresentaram seus casos – com sua permissão tendo sido previamente obtida ou não. Há uma variedade de escolas teóricas representadas dentro da API, cada uma com seu próprio entendimento desta complexidade e suas próprias técnicas e éticas associadas. Isto significa que há muitas lentes através das quais se pode ver a complexidade das dinâmicas inconscientes de transferência e contratransferência em um tratamento analítico. Baseados nesses modelos complexos e divergentes de processos inconscientes, concluímos que não há um procedimento universal e infalível alinhado a todos os modelos teóricos de psicanálise que pode ser recomendado como melhor meio de proteger o analisando ao compartilhar material clínico com colegas. Nosso dever ético em proteger nossos pacientes e seus tratamentos vai além de estritas responsabilidades legais. Mesmo quando o anonimato dos pacientes é respeitado, de modo que eles não sejam reconhecíveis por outras pessoas, seu próprio reconhecimento pode ter repercussões danosas sobre a forma como veem seus analistas, a si mesmos e os tratamentos – estejam eles em andamento ou concluídos.
Somos obrigados a concluir que nossa responsabilidade ética é paradoxal: somos responsáveis pelo impacto em nossos pacientes do compartilhamento que fazemos de seu material clínico com colegas, ainda que não possamos prever ou controlar integralmente os efeitos desse impacto, nem identificar plenamente os aspectos que possam ter escapado à nossa percepção. Nossos compromissos éticos são divididos entre admitir que precisamos compartilhar material clínico como parte do treinamento e avanço de nosso trabalho e admitir que o próprio compartilhamento é uma ameaça ao nosso compromisso sagrado com a confidencialidade de nossos pacientes.
A questão da captura digital
A complexidade de publicar relatos clínicos é ampliada pela ubiquidade da captura digital de muito do que é escrito. Pacientes podem encontrar nossos artigos, mesmo quando escritos para revistas acadêmicas obscuras. Qualquer autor que publique material clínico hoje em dia deve assumir que seus pacientes irão ler suas palavras, dado que qualquer paciente pode, de fato, fazê-lo. A presença de material clínico nos sites de revistas psicanalíticas online é uma causa de preocupação particular. Cada vez mais, versões digitais de artigos ficam disponíveis ao mesmo tempo que a edição impressa ou são republicadas eletronicamente mais tarde. A proteção e o controle deste material são, frequentemente, bastante inadequados, enquanto seu alcance é global e ilimitado. Além disso, algumas revistas acadêmicas publicam artigos enviados em seus sites antes de haver qualquer oportunidade de assegurar a proteção da confidencialidade do paciente. Isto é igualmente preocupante dado o alcance global e ilimitado dos artigos.
Conferências frequentemente fazem anúncios online, aumentando o risco de pacientes identificarem a si mesmos na descrição de um caso.
Administradores de revistas acadêmicas online e sites devem estar atentos ao seu compromisso ético com a proteção da confidencialidade dos pacientes.
Questões quanto ao disfarce; Questões quanto ao consentimento informado
Em uma pesquisa com editores de revistas acadêmicas, os entrevistados dividiram opiniões sobre como lidar com a publicação de material clínico. Alguns entrevistados consideram consentimento uma questão espinhosa com consequências insolúveis e desconhecidas para o paciente, devendo, pois, ser evitado. Eles consideram consentimento informado antiético devido à nossa inabilidade de detectar completamente ou prever corretamente as reações de um paciente quando informações são compartilhadas, além do risco de compreensões de après-coup que não poderiam ter sido antecipadas no momento em que o consentimento foi requisitado. Eles questionaram se consentimento informado é verdadeiramente possível tendo em conta as influências desconhecidas das dinâmicas de transferência. Pode um paciente realmente se sentir livre para dizer “não” a seu analista? Enquanto em outras profissões o requerimento ético do consentimento informado é relativamente simples, em psicanálise, ele é tudo menos isto. O objeto da pesquisa analítica, o inconsciente, complica qualquer noção de consentimento informado dentro do campo transferencial. Nem analisando, nem analista podem estar imediatamente atentos a todos os motivos inconscientes que conduzem à permissão para o compartilhamento de material clínico, e nenhum deles pode prever os futuros impactos après-coup de tal decisão. Há casos documentados em
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