DECLARATION OF SELF-EMPLOYMENT/INCOME
In order to provide child care services for a self-employed person, we are required to verify the work activities and income. Please complete this form and attach supporting documentation to help us determine your eligibility:
Parent/Guardian First and Last Name (Print)
Business Phone Number
Business Name
Date Business Opened
Business Fax Number
Business Street Address
City
Zip Code
Type of Business (Describe your business. Example: Beautician, House Cleaning etc….)
WORK SCHEDULE Specify your weekly work schedule (Select & complete either a Consistent or Variable Schedule): Consistent Schedule Works set days & hours each week. Specify daily schedule (Exp. Mon 8am-5pm): Day Start & End Times am/pm to am/pm am/pm to am/pm am/pm to am/pm am/pm to am/pm am/pm to am/pm Works set number of hours each week, but different days. Specify weekly schedule: :
Number of days worked per week (Exp. 4 days per week): Number of hours worked per week (Exp. 40 hours per week):
Variable Schedule Inconsistent and/or unstable hours and days of work each week. Specify maximum weekly schedule:
Maximum number of days worked per week (Exp. Max of 5 days per week): Maximum number of hours worked per week (Exp. Max of 35 hours per week):
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INCOME INFORMATION Specify your income information. Describe how you get paid.
(Example: Per Job. $50 per house; 10% per sale) BUSINESS SUPPORT DOCUMENTATION Attach documentation to verify your business activity and income. (Attach all that apply): Business License Mileage Log Receipts for Expenses Advertising Materials Appointment/Job Log Quarterly Tax Statement Rental/Lease Agreement Client List/Contact Information Receipts for Service/Product Tax Return Invoice for Service/Product Business Profit/Loss Statement
If applicable, what is your business website address and/or social media platform(s)
I declare under penalty of perjury, that the information regarding my self-employment is true and correct. I understand to increase days or hours between certification periods, documentation of need to support the increase & Request to Change Services form is required. I understand that increases will not be backdated. I give San Bernardino County Superintendent of Schools permission to obtain the information necessary to verify and support my days/hours worked by contacting clients, landlord or others deemed necessary.
Parent/Gu ardian Nam e
Date
FOR OFFICE PURPOSES ONLY
Date Verified
Verified With
Staff Initials
Notes
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DECLARACIÓN DE AUTOEMPLEO/INGRESOS
Con el fin de proporcionar servicios de cuidado infantil para un trabajador por cuenta propia, estamos obligados a verificar las actividades de trabajo y los ingresos. Complete este formulario y adjunte documentación de apoyo para ayudarnos a determinar su elegibilidad:
Nombre y Apellido del Padre/Tutor y apellidos (imprimir)
Numero de Teléfono de Negocio
Nombre del Negocio
Fecha de Apertura del Negocio Numero de Fax
Domicilio del Negocio
Ciudad
Código Postal
Tipo de Negocio (Describa su Negocio. Ejemplo: Estilista, Limpiar Casas, etc.…) HORARIO DE TRABAJO Especifique su horario de trabajo semanal (seleccione y complete un horario consistente o variable): Horario consistente Trabajan días y horas fijas cada semana. Especificar horario diario (Ejemplo. Lun 8am-5pm): Día Horarios de inicio y fin am/pm Para am/pm am/pm Para am/pm am/pm Para am/pm am/pm Para am/pm am/pm Para am/pm Trabajan un numero de horas fijas cada semana, pero diferentes días. Especificar horario semanal: Posibles días laborables (Circule todos los que apliquen): L M Mi J V S D Horario Variable Horas y días de trabajo inconsistentes y/o inestables cada semana. Especificar horario máximo semanal: Posibles días laborables (Circule todos los que apliquen): L M Mi J V S D Número máximo de días trabajados por semana (Eje. Máximo de 5 días por semana): Número máximo de horas trabajadas por semana (Eje. Máximo de 35 horas por semana): Número de días trabajados por semana (Eje. 4 días a la semana): Numero de horas trabajadas por semana (Eje. 40 horas por semana):
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INFORMACIÓN DE INGRESOS Especifique su información de ingresos. Describa cómo se le paga.
(Ejemplo: Por trabajo. $50 por casa; 10% por venta)
DOCUMENTACIÓN DE APOYO PARA EL NEGOCIO Adjunte documentación para verificar su actividad comercial e ingresos. (Adjuntar todo lo que corresponda): Licencia Comercial Registro de kilometraje Recibos de Gastos Materiales Publicitarios Registro de Citas/Trabajos Declaración de Impuestos Trimestral Contrato de Alquiler
Lista y información de contacto de Clientes Factura por Servicio/Producto
Recibos de Servicio/Producto
Declaración de Impuestos
Estado de Perdidas y Ganancias del Negocio
Si corresponde, ¿cuál es la dirección del sitio web de su empresa y/o la(s) plataforma(s) de redes sociales? Declaro bajo pena de perjurio, que la información relativa a mi trabajo por cuenta propia es verdadera y correcta. Entiendo que, para aumentar los días u horas entre los períodos de certificación, se requiere documentación de necesidad para respaldar el aumento y el formulario de Solicitud de Cambio de Servicios. Entiendo que los aumentos no serán retrocedidos. Le doy permiso al Superintendente de escuelas del contado de San Bernardino para obtener la información necesaria para verificar y respaldar mis días/horas trabajadas poniéndose en contacto con clientes, propietarios u otras personas que se consideren necesarias.
Firma del padre/tutor
Fecha
FOR OFFICE PURPOSES ONLY Date Verified
Verified With
Staff Initials
Notes
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Fluctuating Income- Supplemental Worksheet REV 3-2024 This worksheet is used as a supplemental worksheet for calculating fluctuating income. Total countable income from 12 months immediately preceding certification.
12 Month Total (Enter Monthly Totals)
Monthly Total (Do not include comma s )
Month
Year
Total 12 Month Gross Income
Monthly Average
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